Adriana Ilieșiu
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Spitalul Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”
Clinica de Medicină Internă şi Cardiologie București
GHIDUL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL SINDROAMELOR CORONARIENE CRONICE AL SOCIETĂȚII EUROPENE DE CARDIOLOGIE (ESC) A FOST PUBLICAT ÎN ANUL 2019, LA 6 ANI DE LA PUBLICAREA GHIDULUI PRECEDENT. AUTORII AU SINTETIZAT LA ÎNCEPUTUL TEXTULUI GHIDULUI MODIFICĂRILE DE CONCEPT ȘI SCHIMBĂRILE ÎN RECOMANDĂRI ÎN RAPORT CU GHIDUL DIN 2013.
O schimbare conceptuală importantă este modificarea titlului noului ghid, care se referă la “sindromele coronariene cronice” (SCC), față de ghidul precedent în care se aborda “boala coronariană stabilă”. Autorii afirmă că sintagma „sindroame coronariene cronice” caracterizează mai bine procesul dinamic și progresiv al aterosclerozei, care evoluează cu perioade stabile și instabile, unele fiind asimptomatice. Evoluția procesului aerosclerotic poate să fie destabilizată, stabilizată sau chiar ameliorată de numeroși factori, cum sunt de exemplu modificările stilului de viață sau tratamentul farmacologic și / sau de revascularizare.
Tot din punct de vedere conceptual, ghidul clasifică cele mai frecvente prezentări sau „scenarii clinice” ale SCC, întâlnite mai ales în ambulatoriu și asupra cărora se concentrează diagnosticul și tratamentul:
- pacienți cu angină pectorală și suspiciune de boală coronariană ischemică (BCI);
- pacienți cu insuficiență cardiacă nou instalată/ disfuncție ventriculară stângă și BCI;
- pacienți asimptomatici și simptomatici cu simptome stabilizate la <1 an după diagnosticul inițial de BCI sau revascularizare;
- pacienți asimptomatici și simptomatici cu simptome stabilizate la > 1 an după diagnosticul initial de BCI sau revascularizare;
- pacienți cu angină pectorală și suspiciune de boală vasospastică sau microvasculară;
- subiecți asimptomatici la care BCI este detectată la screening.
O altă schimbare majoră de concept în Ghidul de SCC din 2019 este evaluarea probabilității pre-test a BCI. În Ghidul din 2013, probabilitatea pre-test a BCI se baza pe diferite variabile: caracteristicile durerii toracice, sexul și vârsta. În anul 2019 a fost însă publicată o analiză a studiilor clinice recente care a demonstrat că probabilitatea pre-test de BCI este semnificativ supraestimată dacă se folosește acest model de probabilitate (3). Astfel s-a constatat în țările cu risc scăzut de boli cardiovasculare s-a constatat că la pacienții cu durere toracică probabilitatea pre-test de BCI a scăzut marcat în ultimii ani, având o prevalență de aproximativ o treime din cea estimată de modelul utilizat în Ghidul din 2013. Supraevaluarea probabilității pre-test a BCI determină o utilizare excesivă și o scădere a eficienței testelor diagnostice neinvazive și invazive. Din acest motiv, pentru a reduce numărul de teste diagnostice inutile, în ghidul actual s-a alcătuit un nou set de probabilitate pretest, care include în plus o coloană pentru pacienții care au dispnee determinate de BCI fără angină (Tabel 1). Din rezultatele diferitelor studii a rezultat că pacienții cu o probabilitate pre-test mai mică de 15% după noul model de probabilitate au o evoluție favorabilă, cu un risc de mortalitate sau de infarct miocardic mai mic de 1% / an. Trebuie însă subliniat faptul că versiunea nouă a modelului de probabilitate se bazează pe date ale pacienților din țări cu risc scăzut de BCI.
Pe lângă probabilitatea pretest de BCI bazată pe simptome, vârstă și sex, ghidul actual recomandă să fie luată în considerație prezența factorilor de risc cardiovasculari. Acești factori pot modifica probabilitatea pre-test inițială și împreună cu aceasta determină ”probabilitatea clinică de BCI” (Fig. 1). S-a dovedit că prezența factorilor de risc (de ex. fumatul, diabetul, hipertensiunea arterială, dislipidemia), modificările electrocardiografice în repaus sau în timpul efortului, disfuncția ventriculară stângă indusă de ischemie și prezența calcificărilor coronariene ameliorează diagnosticul de BCI comparativ cu variabilele independente ale probabilității pre-test. Astfel, absența la tomografia computerizată a calciului coronarian (scor Agatston 0) scade probabilitatea de BCI obstructivă la sub 5%. Trebuie însă menționat faptul că acest test nu exclude stenozele coronariene necalcificate.
Un concept revizuit al ghidului subliniază rolul crucial al implementării unui stil de viață sănătos și al altor acțiuni de prevenție care scad riscul de evenimente cardiovasculare și de mortalitate. Prevenţia secundară trebuie să cuprindă modificarea stilului de viață prin dietă, exerciții fizice și renunțarea la fumat. Pentru implementarea acestei strategii în cadrul sistemelor de sănătate sunt necesare însă eforturile unor echipe multidisciplinare care să ofere pacienților informații sistematic și să existe o bună comunicare.
Ghidul SCC cuprinde deasemenea noi recomandări referitoare atât la utilizarea testelor pentru diagnosticul BCI și la evaluarea riscului, cât și la tratament. Etapele de diagnostic ale SCC sunt prezentate în Fig. 2.
O nouă recomandare se referă la selectarea testelor adecvate pentru diagnosticul BCI pe baza probabilității clinice a bolii – scăzută, intermediară sau crescută. Pacienții cu probabilitate foarte mare pre-test care au simptome refractare la terapia medicală, au angină tipică cu prag scăzut de efort sau au disfuncție ventriculară stângă datorată probabil BCI ar trebui să beneficieze direct de angiografie coronariană (de preferat prin abord radial), dacă nu au comorbidități severe care să le limiteze durata de viață. Angiografia este recomandată și la pacienții cu risc crescut în vederea revascularizării, chiar dacă simptomele sunt ușoare sau absente. În stenozele coronarianene severe (> 90%) se recomandă revascularizarea. La pacienții cu stenoze coronariene cuprinse între 50-90% sau care au boală multivasculară, se recomandă evaluarea severității hemodinamice a stenozei prin rezerva fracţională de flux (iwFFR/FFR). Astfel, prin coronarografie electivă completată cu evaluarea iwFFR/FFR s-a schimbat strategia de management la 30% – 50% dintre pacienții cu BCI. Prin urmare, coronarografia cu determinarea rezervei fracţionale de flux reprezintă o recomandare de clasă I a ghidului SCC la pacienții cu probabilitate clinica ridicată de BCI, pentru stratificarea riscului cardiovascular, deoarece revascularizarea ameliorează prognosticul și simptomele incomplet controlate de tratamentul medical.
La bolnavii care au o probabilitate clinică intermediară de BCI, (moderat-scăzută sau moderat-crescută), pot fi utilizate fie testele neinvazive funcționale de inducere a ischemiei, fie testele anatomice (angiocoronarografia prin tomografie computerizată –angioCT). În alegerea tipului de test se recomandă să se țină cont de disponibilitatea acestora, de caracteristicile și de preferința bolnavilor, și de expertiza locală.
Testele funcționale de inducere a ischemiei (ex. ecocardiografia de stres, SPECT, etc.) sunt recomandate la pacienții la care nu se poate exclude BCI în urma evaluării clinice și la care probabilitate de BCI obstructivă este moderată – mare. Testarea funcțională pentru ischemie miocardică este de asemenea recomandată după angioCT pentru evaluarea semnificației funcționale a stenozelor, deoarece stenozele coronarianene estimate a fi între 50-90% nu sunt întotdeauna asociate cu ischemie miocardică inductibilă. Testul angioCT este recomandat ca test anatomic neinvaziv mai ales la pacienții cu probabilitate scăzută de BCI obstructivă și este tot mai mult utilizat deoarece numărul acestor pacienți crește.
O recomandare care s-a modificat in ghidul de SCC se referă la rolul testului ECG de efort în diagnosticul BCI. Dacă în ghidul din 2013 testul ECG de efort avea o indicație de clasă I pentru diagnosticul bolii, în ghidul din 2019 este considerat un test alternativ pentru diagnosticul BCI obstructive care este indicat doar în situația în care alte teste neinvazive sau invazive nu sunt disponibile și are o recomandare de clasă IIb. Această schimbare de indicație se datorează performanței diagnostice slabe a testului ECG de efort care are o rată foarte mare de rezultate fals negative și fals pozitive. Altfel spus, testul ECG de efort exclude BCI în special la pacienții cu risc foarte scăzut și confirmă boala la pacienții cu risc foarte mare. În consecință, ghidul SCC din 2019 recomandă un test de diagnostic imagistic în locul testului ECG de efort pentru diagnosticul BCI obstructive. Cu toate acestea, în ghid se subliniază faptul că selectarea testului neinvaziv inițial pentru diagnosticul BCI trebuie să se bazeze pe expertiza locală și pe disponibilitatea diferitelor teste. Testul ECG de efort rămâne însă util și aduce informații valoroase în evaluarea riscului la pacienții cu BCI documentată (recomandare de clasa I): toleranța la efort, apariția simptomelor, a aritmiilor, răspunsul tensiunii arteriale la efort și riscul de evenimente la pacienți selecţionați.
Din perspectiva strategiilor terapeutice de prevenire a evenimentelor cardiovasculare, terapia antitrombotică este abordată în ghidul actual în diferite situații clinice: la pacienții cu SCC, la pacienții cu SCC după intervenție coronariană percutană, la pacienți în ritm sinusal sau în fibrilație atrială. Tratamentul pe termen lung cu aspirină și inhibitor P2Y12 trebuie luat în considerare la pacienții după infarct miocardic care au tolerat terapia antiplachetară dublă peste un an, dacă riscul de evenimente ischemice este ridicat, iar riscul de sângerare este scăzut. Aspirina asociată cu rivaroxaban în doze mici (2.5 mg de 2 ori pe zi) reprezintă o opțiune terapeutică la pacienții cu antecedente de infarct miocardic sau cu boală multivasculară, în ritm sinusal și care au un risc moderat-înalt de evenimente ischemice și un risc scăzut de sângerare.
Terapia antiischemică se recomandă să fie individualizată în funcție de diferiți factori, cum sunt frecvenţa cardiacă, tensiunea arterială, funcția ventriculară stângă, comorbiditățile, alte tratamente concomitente, aderența și preferințele pacientului. Medicamentele de primă linie sunt beta-blocantele, recomandate în special la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă sau cu disfuncție sistolică, și blocantele canalelor de calciu, în monoterapie sau în combinație. Nitrații cu acțiune prelungită, care reprezintă linia a doua de tratament, trebuie luaţi în considerare atunci când medicamentele de primă linie sunt contraindicate, sunt prost tolerate sau când nu controlează angina pectorală. Dozele de nitrați trebuie să se administreze la un interval de 10-14 ore pentru a evita apariția toleranței și pierderea eficacității terapeutice. Alte medicamente anti-ischemice de linia a doua, nicorandil, ranolazină, ivabradină sau trimetazidină, pot fi utilizate în funcție de particularitățile pacientului.
Alte terapii. Inhibitorii de pompă de protoni se recomandă să se asocieze tratamentului antiagregant sau anticoagulant atunci când riscul de hemoragii gastro-intestinale este crescut. Tratamentul hipolipemiant cu statine este indicat în dozele maxime tolerate, iar dacă nu se ating țintele lipidice se recomandă asocierea cu ezetimib sau, la bolnavii cu risc foarte înalt, cu inhibitori de PCSK-9 (recomandări de clasă I). Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sunt indicați la bolnavii cu CSS cu risc foarte crescut de evenimente cardiovasculare (recomandare de clasă IIa). La bolnavii cu diabet zaharat și boală cardiovasculară se recomandă administrarea de inhibitori ai co-transportorului sodiu-glucoză de tip 2 (sodiumglucose cotransporter 1 inhibitors -SGLT2) (empagliflozin, canagliflozin, sau dapagliflozin) sau de agoniști ai receptorului peptidului tip glucagon 1 (Glucagon-like peptide-1 receptor agonist – GLP1) ( (liraglutidă sau semaglutidă) – recomandare de clasă I .
Revascularizarea miocardică are o indicație mai largă în Ghidul SCC din 2019, fiind recomandată împreună cu tratamentul medical pentru controlul simptomelor și ameliorarea prognosticului. Pentru revascularizarea miocardică este recomandat un algoritm de decizie care se bazează pe prezența sau absența simptomelor, demonstrarea neinvazivă a unei zone mari de ischemie (> 10%), scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng datorită BCI (≤ 35%) și prezența stenozelor coronare semnificative din punct de vedere hemodinamic (cu un gradient de presiune intracoronarian crescut). Pentru alegerea celor mai bune opțiuni de tratamentul, intervențional sau chirurgica, Ghidul de SCC trimite la Ghidul european de Revascularizare miocardică din 2018.
Autorii Ghidului european de SCC din 2019, în dorința de a sincroniza informațiile cu alte ghiduri europene, au armonizat recomandările pentru pacienții cu BCI cronică, în special cu Ghidul european de Diabet zaharat, Prediabet și Bolile cardiovasculare din 2019 (4).
Bibliografie
1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020; 41(3):407-477
2. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 34(38):2949-3003.
3. Juarez-Orozco LE, Saraste A, Capodanno D, et al. Impact of a decreasing pre-test probability on the performance of diagnostic tests for coronary artery disease. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2019; 20(11):1198-1207
4. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020; 41(2):255-323
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.