Meniu Închide

Ateroscleroza coronariană: de la mit la realitate

Silviu STANCIU, Adriana ROȘCA
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Carol Davila”

În prezent, se acceptă că boala aterosclerotică coronariană necesită un algoritm complex de evaluare și de tratament, fiind definită ca un proces inflamator sistemic activ, în care lipidele circulante joacă un rol esențial, în principal prin fracțiunea LDL-colesterol (LDL-c). Plecând de la realitatea că reprezintă principala cauză de evenimente cardiovasculare, managementul aterosclerozei dă naștere unor mituri, pe care, fără să le recunoaștem ca atare de-a lungul timpului în practica noastră, le construim și le demontăm odată cu acumularea de noi dovezi.

În acest articol încercăm să identificăm o serie de astfel de „mituri” care au inflențat sau încă mai influențează abordarea terapeutică în relația LDCcolesterol- ateroscleroză coronariană, pledând pentru importanța controlului factorilor de risc pe termen lung, în special pentru modularea profilului lipidic la noile ținte terapeutice, ca modalitate reală și cost-eficientă dovedită în reducerea mortalității de cauză cardiovasculară.

BOALA CORONARIANĂ OBSTRUCTIVĂ VS NON-OBSTRUCTIVĂ

Mit: Leziunile „semnificative” hemodinamic, definite ca stenoze ≥ 50%, necesită o abordare terapeutică mai energică decât stenozele non-obstructive identificate la un pacient cu indicație de explorare a anatomiei coronariene (angioCT, coronarografie). Resursele sistemelor de sănătate ar trebui direcționate către revascularizarea leziunilor semnificative, în timp ce pacienții cu stenoze coronariene non-obstructive nu reprezintă o urgență terapeutică.

Realitate: Majoritatea evenimentelor coronariene acute survin în prezența stenozelor <50%, considerate nesemnificative hemodinamic și fac parte din categoria bolii coronariene non-obstructive. Astfel, concentrându-ne activitatea pe tratamentul leziunilor coronariene „semnificative”, pierdem din vedere majoritatea pacienților care sunt la risc de evenimente cardiovasculare acute[1]. Astfel, intervenția precoce medicamentoasă la nivelul leziunilor aterosclerotice non-obstructive se traduce în practică în reducerea riscului de evenimente cardio-vasculare majore.

ISCHEMIE INDUCTIBILĂ VS ÎNCĂRCARE ATEROSCLEROTICĂ

Mit: Testele de ischemie inductibilă identifică leziunile aterosclerotice semnificative, având un rol esențial în decizia terapeutică în sindroamele coronariene cronice. Abordarea invazivă după un test de ischemie pozitiv duce la revascularizarea leziunilor semnificative și scade riscul de evenimente cardiovasculare viitoare, scăzând în timp costurile asociate îngrijirii acestor pacienți.

Realitate: Testele de ischemie inductibilă au la bază principiul de creștere a necesarului de oxigen la nivelul miocardului, identificând zonele de miocard în care aportul de oxigen devine insuficient în condiții de stress. Pentru a obține un test pozitiv, placa de aterom trebuie să producă o leziune stenotică semnificativă din punct de vedere hemodinamic, astfel încât testele de stress nu reușesc să identifice plăcile de aterom non-obstructive. În studiul PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain), 78% dintre testele de stress efectuate au fost negative, în timp ce doar 33% dintre rezultatele la angio-CT au fost în limite normale. Astfel, acest studiu a demonstrat că 77% dintre infarctele și decesele de cauză cardiovasculară au avut loc la pacienți ce prezentau stenoze coronariene < 50% la diagnostic[2]. Studiile din ultimii ani au arătat că riscul de deces de cauză cardiovasculară este direct proporțional cu încărcarea aterosclerotică, între cele două existând o relație liniară continuă, nemodificată de gradul stenozelor realizate de plăcile identificate[1,4]. Altfel spus, cu cât numărul plăcilor de aterom este mai mare, cu atât riscul de deces cardiovascular este mai mare, indiferent de gradul stenozelor realizate de aceste plăci. Încărcarea aterosclerotică poate fi apreciată printr-o abordare imagistică multimodală, incluzând investigații non-invazive anatomice ca angio-CT, testele de ischemie inductibilă identificând doar acele leziuni severe, dar localizate, produse de procesul de ateroscleroză aflat într-o fază avansată.

Identificarea leziunilor aterosclerotice prin CT coronarian (scor de calciu, angio-CT) permite formularea precoce a diagnosticului de boală aterosclerotică coronariană cât și o abordare terapeutică timpurie și intesificată a bolii aterosclerotice.

PLACĂ VULNERABILĂ VS ACTIVITATEA BOLII

Mit: Identificarea plăcilor vulnerabile poate duce la stabilizarea lor printr-o terapie țintită și la prevenirea evenimentelor cardiovasculare acute ce ar rezulta din ruptura unor astfel de plăci. Plăcile vulnerabile sunt acele plăci de aterom cu un conținut bogat în lipide, fiind acoperite de o membrană subțire, fibroasă („fibrous cap”), care se poate rupe în condițiile de stress hemodinamic, specifice regiunilor care favorizează în general formarea plăcilor de aterom[3].

Realitate: Studiile anatomopatologice au arătat că fiecare placă de aterom e vulnerabilă de mai multe ori în evoluția ei spre stabilizare și totuși, riscul ca ea să producă un eveniment cardiovascular acut este foarte mic[1]. Cu alte cuvinte, plăcile de aterom se rup și suferă eroziuni frecvent, însă doar în anumite condiții are loc tromboza locală și declanșarea unui eveniment clinic acut. Pe de altă parte, această descoperire ne ajută să înțelegem de ce încărcarea aterosclerotică este în relație liniară direct proporțională cu riscul de deces cardiovascular, indiferent de gradul stenozelor: cu cât numărul plăcilor de aterom este mai mare, cu atât se produc mai multe rupturi/eroziuni. Deși probabilitatea ca o ruptură a unei singure plăci să determine tromboza este foarte mică, printr-un efect cumulativ, probabilitatea producerii unei tromboze devine mult mai mare în prezența unui număr mare plăci care devin instabile. Așadar, rupturile și eroziunile plăcilor de aterom fac parte din procesul lor natural de evoluție, însă, ce anume determină evoluția lor?

Progresia plăcilor de aterom s-a asociat cu un risc mai mare de mortalitate în comparație cu plăcile ne-evolutive, însă mecanismele prin care aceasta se produce nu sunt încă înțelese complet. Există dovezi clare că în prezența inflamației boala aterosclerotică este activă, inflamația favorizând formarea plăcilor de aterom, făcândule mai puțin stabile și generând un status pro-trombotic[1,3,4].

Pe lângă acest status pro-inflamator care poate fi identificat și tratat eficient în unele boli (ex. diabet, obezitate, infecții respiratorii), numeroase studii experimentale și observaționale au demonstrat că factorul principal în formarea plăcilor de aterom este depunerea de colesterol în peretele vascular, LDL-c reprezentând principala țintă terapeutică în practica medicală[5].

RELAȚIA DINTRE LDL-C ȘI ATEROSCLEROZA CORONARIANĂ

Multă vreme LDL-c a fost considerat mai degraba un biomarker al procesului aterosclerotic decât un factor ce cauzează ateroscleroza, deși existau dovezi de ordin patogenic, argumente din studiile clinice observaționale și randomizate interventionale care au demonstrat rolul esențial al acestuia în inițierea și perpetuarea procesului aterosclerotic.

În 2017 Societatea Europeana de Ateroscleroza printr-o analiza riguroasă a evidentelor rezultate in principal din studiile epidemiologice observationale, studiile randomizate de tip Mendelian (evaluarea riscului genetic) si studii randomizate interventionale (evaluarea eficacitaii terapiilor hipolipemiante) a statuat fară echivoc relatia directa dintre LDL si aparitia aterosclerozei [9]. De asemenea, se demonstreaza ideea ca aceasta relație de cauzalitate este determinata de intensitatea expunerii (nivelul de LDL-c) si de efectul cumulativ al duratei expunerii, iar reducerea riscului absolut de evenimente cardiovasculare prin modularea LDLc depinde de riscul initial calculat, nivelul de LDLc initial (LDL bazal), reducerea i n cifre absolute a LDL-c si durata terapiei hipocolesterolemiante [5,9].

Trebuie amintită și etapa conceptuală în care s-a acreditat ideea că un nivel scăzut de HDL- colesterol ar putea fi responsabil de o creștere a evenimentelor cardiovasculare, mitul HDL-c crescut ca factor protector cardiovascular neavând în prezent încă un fundament științific solid[10].

Astfel, după aproximativ 30 de ani de cercetări intense în domeniul aterosclerozei, reducerea LDL-c la nivele din ce în ce mai scăzute cu un beneficiu real tradus în practică prin scăderea semnificativă a morbi-mortalității cardiovasculare, devine o realitate clinică a momentului.

ȚINTELE TERAPEUTICE ÎN TRATAMENTUL DISLIPIDEMIILOR: ÎN CĂUTAREA ADEVĂRULUI

Ghidul ESC din 2019 pentru managementul dislipidemiilor recomandă noi ținte terapeutice pentru LDL-colesterol, în funcție de riscul cardiovascular individual. Evaluând toți factorii de risc, pacienții pot fi încadrați în 4 categorii, fiecare dintre ele având un prag terapeutic pentru valorile serice ale LDL-C, stabilit în urma dovezilor din studii recente: risc foarte înalt (LDL-C <55 mg/ dl și condiția cumulativă de reducere cu 50% față de nivelul de pornire), risc înalt (LDL-C <70 mg/dl și condiția cumulativă de reducere cu 50% față de nivelul de pornire), risc moderat (LDL-C <100 mg/ dl, clasă IIa A) și risc scăzut (LDL-C <116 mg/dl, clasă IIb A)[5].

O țintă și mai joasă, LDL-C <40 mg/dl, poate fi luată în considerare în prevenția secundară la pacienții care experimentează un al doilea eveniment vascular în mai puțin de 2 ani de la evenimentul inițial, în timp ce se aflau în tratament cu doza maximă de statină (clasa IIb B)[5].

Indiferent de grupul de risc al pacientului, măsurile terapeutice pornesc de la modificarea stilului de viață, a dietei și a factorilor de risc asociați. Dacă în prevenția primară inițierea terapiei farmacologice pentru controlul profilului lipidic poate fi temporizată, în așteptarea efectelor măsurilor generale igieno-dietetice, în prevenția secundară, deci la pacienții cu risc foarte înalt ca urmare a trecerii printr-un eveniment cardiovascular acut, tratamentul farmacologic este recomandat a fi inițiat indiferent de valorile LDL-C bazale, administrându-se statină în doză mare, în absența unui istoric de intoleranță (clasă I A)[5,6].

Astfel, după un eveniment coronarian acut, scăderea cât mai rapidă și mai importantă a nivelelor serice ale LDL-C (≥50% din valorile de bază și <55 mg/dl) este încurajată, noul ghid recomandând mai puternic și mult mai precoce asocierea de medicamente hipolipemiante pentru a asigura controlul profilului lipidic. Așadar, după un sindrom coronarian acut vom reevalua profilul lipidic la 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului cu doza maximă tolerată de statină. În cazul în care ținta LDL-C nu este atinsă la această primă reevaluare, ghidul recomandă asocierea de ezetimibe (clasă IB). În cazul în care pacientul se afla deja în tratament cu asocierea de doză maximă de statină și ezetimibe, iar la 4-6 săptămâni după SCA are valori serice ale LDL-C necontrolate, ghidul recomandă asocierea unui inhibitor de PCSK9 (clasă IB)[5].

Istoricul inhibitorilor de PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/ Kexin type 9) este marcat de o evoluție rapidă, de la aprobarea utilizării lor în 2015 la introducerea în noul ghid de management al dislipidemiilor cu clasă de indicație I, nivel de evidență B[5]. Dovezile provin din studii clinice randomizate cu zeci de mii de pacienți înrolați, demonstrând atât eficacitatea, cât și profilul de siguranță al acestor noi resurse terapeutice[7,8].

CONCLUZII

În concluzie, în spatele unor ținte terapeutice din ce în ce mai stricte se află un adevăr pe care bunul simț clinic îl va recunoaște, dincolo de numerele și valorile care suferă periodic o schimbare în funcție de dovezile științifice acumulate. Adevărul este că modificarea țintelor terapeutice ne orientează către o re-evaluare mai frecventă a pacienților, intervenția precoce în ajustarea tratamentului hipolipemiant fiind parte din decizia terapeutică.

Această abordare intensă și precoce duce la un management proactiv al pacienților la risc, mult mai eficient în scăderea numărului de evenimente cardiovasculare pe termen lung decât tratamentul centrat pe leziune, în cazurile de boală aterosclerotică avansată.

Bibliografie:

1. Arbab-Zadeh A, Fuster V. From Detecting the Vulnerable Plaque to Managing the Vulnerable Patient. J Am Coll Cardiol 2019;74:1852-93

2. Hoffmann U, Ferencik M, Udelson JE, et al. Prognostic value of noninvasive cardiovascular testing in patients with stable chest pain: insights from the PROMISE trial (prospective multicenter imaging study for evaluation of chest pain). Circulation 2017;135:2320–32

3. Krams R, Back M The ESC Textbook of Vascular Biology, Oxford University Press, 2017

4. Arbab-Zadeh A, Fuster V. The myth of the vulnerable plaque – transitioning from a focus on individual lesions to atherosclerotic disease burden for coronary artery disease risk assessment. J Am Coll Cardiol 2015;65:846–55

5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, Backer GDB, Delgado, Ference BA et al ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal, Volume 41, Issue 1, 1 January 2020, Pages 111–188

6. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E et al. ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477

7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR; FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713-22.

8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, Mahaffey KW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM; ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med

9. Brian A. Ference, Henry N. Ginsberg et al. European Heart Journal, Volume 38, Issue 32, 21 August 2017, Pages 2459–2472, https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehx144;

10. Gotto AM Jr, Brinton EA. Assessing low levels of high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease: a working group report and update. J Am Coll Cardiol 2004 Mar 3;43(5):717-24. doi: 10.1016/j. jacc.2003.08.061

 

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.