Introducere
Deși o problema cumva uitată, problema dezobstrucțiilor coronariene cronice recapătă interes în ultimii ani și treptat devine o subspecialitate a cardiologiei intervenționale, ce cuprinde un grup restrâns și select de cardiologi intervenționiști. Multă vreme ocluziile coronariene cronice (chronic total occlusion, CTO) erau asociate din start cu tratamentul medicamentos. Acest lucru s-a datorat atât experienței limitate în ceea ce privește procedurile intervenționale de recanalizare a acestor ocluzii coronariene cronice cât și lipsei unui consens în ceea ce privește indicațiile pentru intervenție.
De-a lungul timpul au existat mai multe definiții pentru ocluziile coronariene cronice, dar definiția agreată de clubul European de CTO (EuroCTO club) este că o ocluzie coronariană cronică reprezintă prezența unui vas cu flux TIMI 0 în zona de ocluzie cu durată estimată a ocluziei ≥3 luni [1]. Ocluziile coronariene cronice se întâlnesc la 20% din pacienții cu boală cardiacă ischemică și până la 50% la cei ce necesită o reintervenție de revascularizare, precum pacienții post bypass aortocoronarian [1].
Foarte puțini pacienți cu ocluzii coronariene cronice sunt trimiși către cardiologul intervenționist în vederea dezobstrucției, între 1 și 16% din acești pacienți. Cauzele pentru acest lucru sunt multiple: costuri mari asociate cu procedura, expertiza clinică limitată, procedura intervențională de dezobstrucție este privită ca o procedură de o complexitate deosebită și cu un risc mare de complicații, lipsa unui consens în ceea ce privește beneficiul dezobstrucției.
Indicațiile și beneficiile dezobstrucției ocluziilor coronariene cronice
Beneficiile dezobstruției unei ocluzii coronariene cronice sunt următoarele:
Controlul anginei
Îmbunătățirea simptomelor este principalul beneficiu al dezobstrucției unei ocluzii coronariene cronice deși există doar 3 studii randomizate care au evaluat acest aspect (EXPLORE, DECISIONCTO și trialul EuroCTO) [2]. În schimb, numeroase studii observaționale au demonstrat o scădere a frecvenței anginei la pacienții la care sa deschis vasul ocluzionat în special în prezența ischemiei inductibile la testele noninvazive [3].
Îmbunătățirea calității vieții
În trialul OPEN-CTO care a evaluat evoluția pacienților la care s-a putut revasculariza intervențional o ocluzie coronariană cronică față de cei la care procedura a eșuat, a evidențiat o îmbunătățire notabilă în calitatea vieții acestor pacienți, evaluată prin Seattle Angina Questionnaire [3]. Creșterea stabilității electrice a zonei de miocard deservită de vasul ocluzionat S-a observat că pacienții cu istoric de infarct miocardic ce asociază o ocluzie coronariană cronică au o arie de cicatrice mai mare față de cei fără o ocluzie coronariană cronică (34 cm2 vs 19 cm2 , p = 0.001) și o incidență mult mai mare a tahicardiilor ventriculare (47% vs. 16%, p = 0.003). Există date care arată o creștere a stabilității electrice a zonei de miocard deservită de vasul ocluzionat după deschiderea intervențională a acestuia [4, 5].
Reducerea necesarului de bypass aortocoronarian
Prezența unei ocluzii coronariene cronice la un pacient multivascular orientează frecvent pacientul catre bypass aortocoronarian. Odată cu creșterea ratei de succes a procedurilor intervenționale de dezobstrucţie a ocluziilor coronariene cronice, tot mai mulți pacienți multivasculari sunt revascularizați complet prin angioplastie coronariană percutană [1].
Îmbunătățirea fracției de ejecție
Două studii care au utilizat rezonanța magnetică cardiacă au arătat o îmbunătățire semnificativă a volumelor și fracției de ejecție a ventricului stâng [6-9]. Beneficiile au fost prezente la pacienții cu miocard viabil detectabil prin rezonanță magnetică. Scăderea riscului vital în contextul viitoarelor evenimente acute pe celelalte vase patente. S-a demonstrat că mortalitatea pacienților cu sindrom coronarian acut care asociază o ocluzie coronariană cronică este mult mai mare, datorită faptului că nu există posibilitatea de dezvoltare de circulație colaterală în contextul unei ocluzii coronariene preexistente evenimentului acut [2].
Creșterea supraviețuirii în contextul în care se obține o revascularizare completă
Într-un registru multicentric italian ce a inclus 1777 pacienți cu ocluzii coronariene cronice s-a arătat la un 1 an de la procedura de dezobstrucție că mortalitatea de cauză cardiovasculară, precum și evenimentele adverse cardiace majore au fost reduse în grupul de tratament intervențional, față de grupurile de tratament medicamentos sau chirurgical (1.4% vs. 4.7% și 6.3%; p < 0.001 și 2.6% vs. 8.2% și 6.9%; p < 0.001, respectiv) [10]. Un alt studiu a arătat o creștere a supraviețuirii la 3 ani la pacienții revascularizați (intervențional sau chirurgical) în prezența unei ocluzii coronariene cronice si a disfuncției sistolice de ventricul stâng față de cei nerevascularizați dacă viabilitatea miocardică a fost demonstrată [7]. Ghidul European de revascularizare din 2018 indică faptul că dezobstrucția unei ocluzii coronariene cronice trebuie luată în considerare la pacienții cu angină refractară la tratamentul medicamentos sau la pacienții cu o arie mare de ischemie documentată în teritoriul vasului ocluzionat (clasă de recomandare IIa, nivel de evidență B). Galassi et al. au publicat un algoritm care să permită ghidarea deciziei de revascularizare a unei ocluzii coronariene cronice la pacienții cu boală uni coronariană, precum și la pacienții multivasculari (tabelul 1) [11]. În final, indicația de revascularizare a unei ocluzii coronariene cronice trebuie să ia în discuție riscurile asociate cu procedura, beneficiile pe care le poate avea pacientul în ceea ce privește ameliorarea anginei și scăderea teritoriului ischemic, precum și experiența operatorului în acest tip de procedură complexă.
Evaluarea pacienților cu ocluzii coronariene cronice
La toți pacienții cu ocluzie coronariană cronică trebuiesc evaluate gradul de ischemie miocardică, viabilitatea miocardului în teritoriul deservit de vasul ocluzionat și severitatea simptomelor [11]. La pacienții simptomatici cu cinetică normală sau hipokinezie în teritoriul deservit de vasul ocluzionat se indică revascularizarea vasului pentru controlul simptomatologiei. La pacienții simptomatici sau asimptomatici cu tulburări de cinetică severe (akinezie sau diskinezie) se recomandă efectuarea unui test pentru demonstrarea viabilității miocardice în teritoriul respectiv. Dacă zona de miocard evaluată este viabilă se recomandă revascularizarea vasului. Dacă zona de miocard evaluată nu este viabilă se recomandă tratament medicamentos. La pacienții asimptomatici cu cinetică normală sau hipokinezie în teritoriul deservit de vasul ocluzionat se recomandă efectuarea de teste noninvazive pentru a evalua extensia ischemiei miocardice. Recomandarea generală este de a revasculariza vasul ocluzionat în prezența a unei arii de ischemie ce implică ≥10% din miocard. Există unele studii care au arătat că o arie de ischemie de 12.5% din miocard reprezintă un cut-off adecvat pentru identificarea pacienților cu ocluzii coronariene cronice ce vor beneficia cel mai mult după procedura de revascularizare [12]. De asemenea, s-a observat că la pacienții cu arie ischemică sub 6.25% din miocard există riscul de agravare a ischemiei postprocedural și ar trebui tratați medicamentos [12].
Un alt lucru important de luat în considerare în indicația de revascularizare la acești pacienți este probabilitatea de succes procedural. S-a dovedit că rata de succes crește considerabil cu experiența operatorului, fiind actual de 85-90% în centrele dedicate [13]. Actual se folosește scorul J-CTO pentru estimarea probabilității de succes procedural. Acest scor include 5 criterii pentru fiecare criteriu acordânduse un punct: tortuozitate de >450 intralezional, lungime ocluzie >20 mm, calcificări importante, fără bont proximal identificabil și încercare anterioară eșuata. Cu cât scorul J-CTO este mai mare cu atât rata de succes procedural scade: 0 – 92.3%, 1 – 58.3%, 2 – 34.8%, ≥3 – 22.2% [2].
Aspecte procedurale și complicații
În general procedura de revascularizare a unei ocluzii coronariene cronice este o procedură lungă, consumatoare de contrast, la care dozele de iradiere atât pentru pacient cât și pentru operatori este mare și cu un necesar mare de materiale dedicate ce implică un cost per procedura semnificativ. Toate aceste aspecte pot complica decizia de revascularizare. Riscul de complicații peri procedurale la o ocluzie coronariană cronică este clar mai mare decât în cazul unei angioplastii ce nu implica o ocluzie coronariană cronică. Riscul mediu de complicații periprocedurale este estimat la 3%, dar variază foarte mult între studii, mai ales cu experiența operatorului și gradul de dificultate al procedurii. Există scorul PROGRESS-CTO de complicații care evaluează riscul asociat cu procedura de revascularizare pe baza a 3 variabile: vârsta ≥ 65 ani, lungimea ocluziei >23 mm și abordul retrograd).
CONCLUZII
Revascularizarea intervențională a ocluziilor coronariene cronice este un domeniu în care se realizează progrese semnificative. Odată cu apariția de noi materiale dedicate și de noi tehnici de revascularizare, rata de succes a acestor proceduri a crescut vertiginos în centrele experimentate. Acești pacienți trebuiesc evaluați atent înainte de procedură, respectând algoritmele in uz, iar procedura de revascularizare intervențională trebuie realizată într-un centru dedicat de către operatori cu experiența în acest domeniu.
Autori
Lucian Predescu, Marin Postu
BIBLIOGRAFIE
1. Di Mario, C., et al., European perspective in the recanalisation of Chronic Total Occlusions (CTO): consensus document from the EuroCTO Club. EuroIntervention, 2007. 3(1): p. 30-43.
2. Tajti, P., et al., Update in the Percutaneous Management of Coronary Chronic Total Occlusions. JACC Cardiovasc Interv, 2018. 11(7): p. 615-625.
3. Sapontis, J., et al., Early Procedural and Health Status Outcomes After Chronic Total Occlusion Angioplasty: A Report From the OPEN-CTO Registry (Outcomes, Patient Health Status, and Efficiency in Chronic Total Occlusion Hybrid Procedures). JACC Cardiovasc Interv, 2017. 10(15): p. 1523-1534.
4. Di Marco, A., et al., Impact of a chronic total occlusion in an infarct-related artery on the longterm outcome of ventricular tachycardia ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 2015. 26(5): p. 532-9.
5. Cetin, M., et al., Effect of a successful percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion on parameters of ventricular repolarization. Coron Artery Dis, 2014. 25(8): p. 705-12.
6. Baks, T., et al., Prediction of left ventricular function after drug-eluting stent implantation for chronic total coronary occlusions. J Am Coll Cardiol, 2006. 47(4): p. 721-5.
7. Kirschbaum, S.W., et al., Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol, 2008. 101(2): p. 179-85.
8. Claessen, B.E., et al., Evaluation of the effect of a concurrent chronic total occlusion on long-term mortality and left ventricular function in patients after primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv, 2009. 2(11): p. 1128-34.
9. Roifman, I., et al., The effect of percutaneous coronary intervention of chronically totally occluded coronary arteries on left ventricular global and regional systolic function. Can J Cardiol, 2013. 29(11): p. 1436-42.
10. Tomasello, S.D., et al., Management strategies in patients affected by chronic total occlusions: results from the Italian Registry of Chronic Total Occlusions. Eur Heart J, 2015. 36(45): p. 3189- 98.
11. Galassi, A.R., et al., Appropriateness of percutaneous revascularization of coronary chronic total occlusions: an overview. Eur Heart J, 2016. 37(35): p. 2692-700.
12. Safley, D.M., et al., Changes in myocardial ischemic burden following percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions. Catheter Cardiovasc Interv, 2011. 78(3): p. 337-43.
13. Christopoulos, G., et al., Application and outcomes of a hybrid approach to chronic total occlusion percutaneous coronary intervention in a contemporary multicenter US registry. Int J Cardiol, 2015. 198: p. 222-8.