Rolul implantării valvulare aortice transcateter în tratamentul modern al stenozei aortice

Autori

Vlad Anton Iliescu, Cătălina Parasca
Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof.dr.C.C.Iliescu”, UMF „Carol Davila” Bucureşti

 

Stenoza aortică (SA) degenerativă este cea mai frecventă leziune valvulare în populaţia vârstnică, cu o prevalență în creştere datorată îmbătrânirii populației1 . Având o lungă perioadă de evoluție asimptomatică, creșterea progresivă a severității stenozei aortice determină apariția simptomatologiei şi influenţează negativ speranţa de viaţă2 . Tratamentul presupune înlăturarea obstrucţiei din fața ventriculului stâng (VS), de preferat in timp util, înainte de compromiterea funcţiei VS3,4 ; „standardul de aur“ este intervenția chirurgicală de înlocuire valvulară aortică dar, în ultimii ani, a apărut și s-a dezvoltat, ca o alternativă pentru anumite categorii bine definite de pacienți, implantarea valvulară aortică transcateter (TAVI).

De la prima procedură efectuată de Alain Cribier in Rouen în 2002 6, numărul de TAVI realizate, atât în Europa cât şi in StateleUnite, a crescut, în ultimii ani exponenţial (Figura 1). Deşi prezintă un cost iniţial mai mare, din punct de vedere al cost-eficienţei pe terment lung balanţa pare să se încline către TAVI7 .

Procedura de TAVI se impune printr-o tehnologie inovatoare, ce permite realizarea acestei intervenţii hibride prin abord transfemural (majoritatea), transapical, artera subclavie sau carotidă, fezabilă şi reproductibilă la scara largă, şi care asigură, în condiţii de siguranţă, posibilitatea unui tratament curativ pacienţilor cu risc înalt sau prohibitiv pentru intervenţia chirurgicală. Conform datelor provenite din studii randomizate – PARTNER I, PARTNER II, SURTAVI – și registre naţionale – se consideră că, în ceea ce priveşte mortalitatea, TAVI este superioară terapiei medicamentoase la pacienţii cu risc extrem, superioară sau non-inferioară intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu risc înalt, şi non-inferioară intervenţiei chirurgicala la pacienţii cu risc intermediar6 . Tendinţa actuală observată in diverse studii prospective este de efectuarea a TAVI la pacienţi cu risc intermediar, tendinţă susţinută de ghidurile in vigoare prin care clasa de risc intermediar (STS ≥4%<8%) a fost inclusă în clasa de risc înalt (STS/EuroSCORE II≥4% sau logistic EuroSCORE I≥10%)5 . Având în vedere faptul că nu sunt disponibile la acest moment date clinice despre durabilitatea pe termen lung a valvei implantată percutan, este dificil de apreciat ce impact va avea utilizarea TAVI în cazul unor pacienţi mai tineri, cu risc mai mic şi cu o speranţă mai lungă de viată.

Pe lângă stabilirea corectă a diagnosticului de stenoza aortică severă şi a indicaţiei de tratament invaziv, selecţia candidaţilor pentru TAVI presupune cuantificarea riscului chirurgical prin evaluarea comorbidităţilor, precum şi evaluarea caracteristicilor anatomice si funcţionale specifice ce permit efectuarea acestui tip de procedură.

Scorurile de risc existente la momentul actual – STS-PROM score, logistic EuroSCORE, EuroSCORE II – sunt scoruri dezvoltate şi utilizate în chirurgia cardiacă care supraestimează riscul la pacienţii din partea superioară a scalei, iar scorurile de risc specifice – TAVI2-SCORe, SURTAVI – au o performanţă prognostică şi discriminatorie relativ redusă8 . Un alt factor important, care nu este inclus in scorurile de risc, este reprezentat de „fragilitate“; dovedită ca un factor de prognostic negativ pentru supravieţuire. Decizia terapeutică se bazează pe analiza complexă şi individuală a factorilor clinici, anatomici şi funcţionali în cadrul unei echipe multidisciplinare dedicate – Heart Team, urmată de consimţământul informat al pacientului.

Evaluarea anatomică presupune investigaţii imagistice precum ecocardiografia transtoracică şi transesofagiană 3D, precum şi computer tomografia multislice ce are ca scop analiza rădăcinii aortice, determinarea dimensiunii inelului aortic, distanţa ostiilor coronare faţă de acesta, numărul cuspelor aortice, precum şi severitatea si distribuţia calcificarilor de la acest nivel9 . Măsurătorile variază în funcţie de metoda imagistică folosită, dar tomografia computerizată sincronizată EKG este considerată de referinţă în determinarea inelului aortic si a căii de acces. Dimensiunea corectă a inelului aortic este esenţială pentru selectarea dimensiunii valvei şi efectuarea TAVI cu rezultate optime. Subestimarea ariei inelului aortic poate duce la regurgitare paravalvulară cu impact hemodinamic, migrarea valvei şi embolia acesteia cu necesitatea implantării unei noi valve. Supraestimarea ariei inelului aortic poate determina regurgitare paravalvulara prin restricţia mobilităţii cuspelor la nivelul stentului subexpandat sau ruptura inelului aortic, hematom intramural sau extensia rupturii la nivel aortic sau subanular. Distribuţia calcificărilor, în special de la nivelul zonei de implantare şi subanular în tractul de ejecţie al ventriculului stâng cresc riscul de regurgitare paravalvulară reziduală, bloc complet, defect septal interventricular.

n Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu“ facem TAVI din iunie 2015. Dacă iniţial numărul de proceduri a fost relativ mic (2015 -10 pacienţi), numărul acestora a crescut progresiv cu fiecare an (2016 – 24 pacienţi, 2017 – 63 pacienţi, 2018 – 8 luni- 56 pacienţi), astfel încât, la momentul actual, cu un număr de peste 150 de valve implantate cu succes, suntem centrul cu cel mai mare volum şi experienţă din ţară, mai mult de jumătate din totalul TAVI din România. Cu o echipa multidisciplinară eficientă alcătuită din chirurg cardiac, intervenţionist, anestezist şi specialist clinic, cardiolog, Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu“ este singurul centru din ţară care funcţionează autonom, dobândind dreptul de a efectua TAVI în absenţa unui proctor sau specialist clinic de 2 ani; odată cu creşterea numărului de cazuri efectuate şi a experienţei dobândite, a scăzut timpul mediu de intervenţie, durata de ventilaţie mecanică şi de spitalizare.

Conform recomandărilor în vigoare, selecţia pacienţilor a fost analizată în echipa multidisciplinară, urmărind evaluarea comorbidităţilor (Figura 2), a scorurilor de risc (Figura 3) şi a particularităţilor anatomice ce favorizează TAVI. Dintre situaţiile particulare întâlnite in lotul de pacienţi care au efectuat TAVI în cadrul Institutului de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.C.Iliescu“ se remarcă aorta de porţelan (18.8%) (Figura 4), revascularizarea miocardică prin bypass aorto-coronarian cu grafturi permeabile (10.2%), radioterapie în antecedente (2%), degenerescenţa de proteză biologică la pacientul cu risc crescut. Aproximativ 12% dintre intervenţiile realizate sunt prin abord transapical la pacienţi la care abordul femural nu era tehnic posibil.

 

 

În Europa TAVI este într-o creştere semnificativă; în acelaşi timp, pentru siguranța pacienților, reproductibilitatea metodei şi rezultatelor și extinderea indicației către pacienții cu risc mai mic, recomandarea societăților de profil din Europa și SUA este de reducere a numărului de centre în care se practică procedura, obligatoriu cu chirurgie cardiacă în structură, un minim acceptat fiind de 50 TAVI/ centru /an (Figura 5).

În România, deși după crearea programului CNAS pentru finanțarea TAVI (octombrie 2015) numărul de proceduri a crescut (Figura 6), el este total insuficient, iar strategia de dezvoltare a programului (multe centre, cu puține proceduri/centru) este exact opusul recomandărilor și realității din Europa și SUA (Figura 7).

 

Bibliografie

1. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24:1231–1243.
2. Otto CM, Burwash IG, Legget ME et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation. 1997; 95(9):2262-70.
3. Christakis GT1, Joyner CD, Morgan CD, et al. Left ventricular mass regression early after aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 1996; 62(4):1084-9.
4. Iwahashi N, Nakatani S, Kanzaki H, et al. Acute improvement in myocardial function assessed by myocardial strain and strain rate after aortic valve replacement for aortic stenosis. J Am Soc Echocardiogr. 2006; 19(10):1238-44.
5. Helmut Baumgartner, Volkmar Falk, Jeroen J Bax, Michele De Bonis, Christian Hamm, Per Johan Holm, Bernard Iung, Patrizio Lancellotti, Emmanuel Lansac, Daniel Rodriguez Muñoz, Raphael Rosenhek, Johan Sjögren, Pilar Tornos Mas, Alec Vahanian, Thomas Walther, Olaf Wendler, Stephan Windecker, Jose Luis Zamorano, ESC Scientific Document Group; 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease, European Heart Journal, Volume 38, Issue 36, 21 September 2017, Pages 2739–2791, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx391 
6. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, Borenstein N, Tron C, Bauer F, Derumeaux G, Anselme F, Laborde F, Leon MB. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8.
7. David J. Cohen. Cost-Effectiveness of Transcatheter vs. Surgical Aortic Valve Replacement in Intermediate Risk Patients Results From The PARTNER 2A. TCT 2017 | Denver, CO | October 31, 2017
8. Wang, Tom Kai Ming et al. Performance of contemporary surgical risk scores for transcatheter aortic valve implantation: A meta-analysis. International Journal of Cardiology , Volume 236 , 350 – 355
9. Ruparelia N, Prendergast BD. Technical aspects of transcatheter aortic valve implantation (TAVI). E-journal of Cardiology Practice. Vol. 14, N° 5 – 08 Mar 2016

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.