Sebastian Onciul1 , Ruxandra Jurcuț2
1 Centrul Medical Emerald, București
2 Centrul de Expertiză pentru Boli Cardiovasculare Genetice, Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare, București
CONFORM PARADIGMEI CLASICE, MIOCARDITA ACUTĂ ȘI CARDIOMIOPATIA EREDITARĂ SUNT DOUĂ ENTITĂȚI ABSOLUT DISTINCTE, BINE DIFERENȚIATE CONCEPTUAL DIN PUNCT DE VEDERE AL ETIOLOGIEI, ANATOMIEI PATOLOGICE, PREZENTĂRII CLINICE/PARACLINICE, AL TRATAMENTULUI ȘI DESIGUR AL PROGNOSTICULUI.
Totuși, datele recente ne arată că cele două patologii se pot confunda în unele cazuri, în sensul că la unii dintre pacienți, cardiomiopatia aritmogenă (CA) se poate prezenta clinic cu tablou de miocardită acută.(1)(4) În aceste cazuri, istoricul familial și anumite detalii imagistice pe care le vom expune în continuare, pot sugera faptul că sub tabloul clinic similar miocarditei se ascunde de fapt o CA. Rezonanța magnetică cardiacă (RMC) și testarea genetică pot conduce cu succes la diagnosticul precoce al CA, ceea ce se va traduce într-un prognostic mai bun pentru pacient.
MIOCARDITA VERSUS CARDIOMIOPATIA ARITMOGENĂ
Miocardita este o inflamație a miocardului, de obicei de cauză virală. Pe de altă parte, cardiomiopatia aritmogenă este o afecțiune primară a miocardului cauzată de defecte genetice la nivelul genelor ce codează proteine structurale miocardice.(3)
Histopatologic, episodul acut de miocardită se caracterizează prin necroză miocardiocitară, edem intra- și extracelular și infiltrat limfocitar nespecific. Vindecarea miocarditei acute constă în retragerea edemului și a infiltratului limfocitar, cu restitutio in integrum sau cu înlocuirea miocardului necrotic cu cicatrici fibrotice. Prin comparație, CA se caracterizează prin necroza miocardiocitelor și înlocuirea acestor cu țesut fibro-adipos.(3)
Totuși, deși atât miocardita cât și CA evoluează cu necroză miocardiocitară, ele diferă prin factorul precipitant al necrozei. Astfel, necroza din miocardită este declanșată frecvent de un factor infecțios sau toxic. În schimb, necroza miocitară din CA este cauzată de o deficiență a proteinelor structurale miocardice de cauză genetică. O mare parte dintre CA sunt cauzate de mutații în genele desmozomale (desmocolina, desmogleina, desmoplakina, plakoglobina, plakofilina).(3) Desmozomii sunt structuri intercelulare, care asigură atât legătura fizică dar și cea informațională între celulele învecinate. Astfel, de buna funcționare a desmozomilor depinde arhitectura și rezistența tisulară. Disfuncția desmozomilor rezultă în întreruperea comunicării intercelulare și apoptoza miocardiocitară.
CARDIOMIOPATIA ARITMOGENĂ POATE EVOLUA CU EPISOADE DE „MIOCARDITĂ“
Dat fiind că desmozomii asigură rezistența tisulară, disfuncția lor devine manifestă în condiții de stres hemodinamic crescut.
Există dovezi care arată că stresul hemodinamic indus de efortul fizic intens rezultă în necroză miocardiocitară prin depășirea capacității desmozomilor mutanți de a menține legăturile intercelulare.(2) Drept urmare, CA are o evoluție mai severă la sportivii de performanță comparativ cu indivizii care nu practică sport.
Datele recente arată că în CA, necroza miocitară se produce în pusee intercalate de perioade de acalmie.(2)(4) Aceste pusee acute pot fi precipitate de efort fizic intens. Desigur, ca orice necroză miocitară, și necroza indusă de efort în CA se însoțește de edem și infiltrat inflamator. Astfel, este ușor de înțeles de ce astfel de episoade necrotice pot avea un tablou clinic similar cu o miocardită (durere toracică, modificări electrice, dinamică enzimatică sugestivă pentru necroză miocardică).
FENOTIPUL IMAGISTIC AL CARDIOMIOPATIEI ARITMOGENE
În CA înlocuirea fibroadipoasă a miocardiocitelor poate apărea izolat la nivelul unuia dintre cei 2 ventriculi, sau poate apărea simultan la nivelul ambilor ventriculi.(3) În contextul discuției de față, despre posibila confuzie între CA și miocardită, notăm faptul că afectarea ventriculului stâng este frecvent întâlnită în CA, fie izolat, fie sub forma biventriculară.
Ecografic, formele de CA cu afectare a ventriculului drept pot fi diagnosticate prin aspectul tipic de dilatație a ventriculului drept cu tulburări de cinetică regională localizate în mod tipic în zona imediat subtricuspidiană și/sau la nivelul tractului de ejecție al ventriculului drept.
În ceea ce privește afectarea VS, din experiența noastră, aceasta este dificil de pus în evidență prin intermediul ecocardiografiei. În mod caracteristic, CA izolată de VS evoluează o perioadă îndelungată cu păstrarea dimensiunilor normale ale VS precum și a fracției de ejecție, în ciuda fibrozei miocardice extensive ( figura 1). Această caracteristică fenotipică, face ca de multe ori diagnosticul ecocardiografic al CA izolate a VS să fie practic imposibil.
RMC permite vizualizarea cu acuratețe a tuturor pereților VD indiferent de constituția pacientului. În plus, examinarea RMC este standardul de aur pentru măsurarea volumelor și fracției de ejecție biventriculare. Totuși, avantajul suprem al RMC constă în capacitatea sa de caracterizare tisulară, ceea ce în contextul CA se traduce prin posibilitatea de a diferenția miocardul sănătos de țesutul fibro-adipos de înlocuire – caracteristica histologică a CA.
Aspectul RMC al CA izolate de VS constă în fibroză subepicardică de multe ori extensivă, circumferențială, cu dispunere de tip ring-like ( figura 1). Subliniem faptul că, deși înlocuirea fibro-adipoasă poate fi impresionantă ca întindere, contractilitatea VS rămâne neafectată pentru perioade lungi de timp.
CAPCANA IMAGISTICĂ A MIOCARDITEI ACUTE
Tocmai dispunerea subepicardică a fibrozei miocardice în ambele patologii creează premisele confuziei CA cu miocardita acută. Aspectul RMC al acesteia din urmă constă în fibroză miocardică focală situată subepicardic, deși de multe ori dispunerea fibrozei este parcelară, pătată, insulară, și mai puțin în plaje fibrotice continue așa cum se întâlnește în CA izolată a VS ( figura 2).
Menționăm faptul că diagnosticul diferențial între cele două entități nu poate fi tranșat cu certitudine de prezența sau absența edemului miocardic. Acesta poate fi decelat în fazele precoce ale miocaditei virale, dar la fel de bine se întâlnește în puseele acute de necroză miocardiocitară din cadrul evoluției naturale a CA.(2)
În figura 1 prezentăm imaginile de RMC de la un pacient în vârstă de 16 ani care s-a prezentat cu tablou clinic de miocardită debutat după un efort fizic intens.(4) Examenul RMC a pus în evidență un VS ușor dilatat, cu funcție sistolică ușor afectată ( fracție de ejecție 53%). Ventriculul drept avea dimensiuni și funcție sistolică normală, fără tulburări de cinetică regională. Caracterizarea tisulară a pus în evidență importantă fibroză miocardică subepicardică circumferențială (ring-like) extinsă de la baza către apexul VS ( figura 1A) precum și edem miocardic suprapus zonelor de fibroză sugerând un grad de necroză miocardiocitară recentă ( figura 1B). Testarea genetică ulterioară a pus în evidență o mutație non-sense în gena desmoplakinei. Reevaluarea RMC după 5 luni arătat remisia cvasitotală a edemului miocardic ( figura 1D) cu persistența cicatricii miocardice subepicardice ( figura C).
Acest caz este ilustrativ pentru posibila confuzie care se poate produce între o miocardită acută și o CA, datorită suprapunerii fenotipurilor imagistice până la un punct. Atât miocardita cât și CA se pot exprima cu cicatrice și edem localizate subepicardic. Totuși, în CA fibroza subepicardică este extensivă, continuă, circumferențială, în timp ce în miocardita acută fibroza este parcelară, pătată, insulară ( figura 2).
Rămâne ca în viitor tehnicile de mapping RM să-și demonstreze puterea lor de diferențiere între cele două patologii, prin capacitatea lor de identificare a componentei lipidice din înlocuirea fibro-adipoasă.
PERSPECTIVA PRACTICĂ
Considerațiile de mai sus atrag atenția asupra faptului că o parte dintre sindroamele clinice de tip miocardită pot reprezenta de fapt expresia clinică a unei CA. Totuși, majoritatea miocarditelor întâlnite în practica clinică reprezintă forma clasică de afectare miocardică virală. Provocarea pentru clinician este de a distinge între cele două entități, respectiv să selecteze din populația de pacienți cu tablou clinic de miocardită, pe acei pacienți care au o probabilitate mai mare de cardiomiopatie ereditară, și care, din acest motiv, trebuie să beneficieze de testare genetică. În prezent, clinicianul se poate ajuta pe de o parte de indicii provenite din istoricul familial al pacientului și pe de altă parte de indicii oferite de fenotipul imagistic la RMC.
În ceea ce privește istoricul familial, o abordare foarte simplă ar fi ca toți pacienții cu miocardită care au istoric familial de cardiomiopatie sau moarte subită cardiacă să beneficieze de screening genetic.
De asemenea, toți pacienții care prezintă un fenotip RMC de fibroză subepicardică de tip ring-like la nivelul ventriculului stâng, cu sau fără afectare de ventricul drept, să beneficieze de asemenea de testare genetică.
Astfel, RMC devine o tehnică valoroasă nu numai pentru confirmarea diagnosticului de miocardită și stratificarea prognosticului acesteia, dar și pentru identificarea fenotipurilor sugestive pentru o cardiomiopatie ereditară.
Bibliografie
1. Piriou N, Marteau L, Kyndt F, Serfaty JM, Toquet C, Le Gloan L, et al. Familial screening in case of acute myocarditis reveals inherited arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathies. ESC Hear Fail. 2020 Aug;7(4):1520–33.
2. Martins D, Ovaert C, Khraiche D, Boddaert N, Bonnet D, Raimondi F. Myocardial inflammation detected by cardiac MRI in Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: A paediatric case series. Int J Cardiol. 2018 Nov;271:81–6.
3. Corrado D, van Tintelen PJ, McKenna WJ, Hauer RNW, Anastastakis A, Asimaki A, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis. Eur Heart J [Internet]. 2019 Oct 21;41(14):1414–29. Available from: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz669
4. Martins D, Ovaert C, Khraiche D, Boddaert N, Bonnet D, Raimondi F. Myocardial inflammation detected by cardiac MRI in Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: A paediatric case series. Int J Cardiol. 2018 Nov;271:81–6.
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.