Noncompactarea Miocardică – dincolo de imagistică

Definiția non-compactării miocardice (NC) este una morfologică și este bazată pe prezența unor trabeculații proeminente în cavitatea ventriculară stângă (VS) și a unor recesuri intertrabeculare adânci, în prezența disfuncției ventriculare și în absența altor anomalii cardiace (1). Fenotipul non-compactat poate fi întâlnit și în asociere cu bolile cardiace congenitale, valvulopatii, cardiomiopatii restrictive sau hipertrofice și boli neuro-musculare.

Fiziopatologie

Ipoteza fiziopatologică a NC este o oprire intra-uterină a procesului normal de compactare miocardică.  Miocardul embionar este alcătuit dintr-o rețea de fibre separate prin recese care comunică cu cavitatea VS pentru a asigura o suprafață crescută de difuziune. Procesul de compactare progresează de la baza cordului spre apex, dinspre sept spre peretele lateral și dinspre epicard spre endocard. Dacă acest proces nu se desfașoară normal, atunci miocardul va prezenta o componentă compactată, epicardică și o componentă noncompactată, endocardică, în special la nivel medio-apical și antero-lateral.

Epidemiologie

Prevalența NC este una foarte scă­zută, atât la pacienții pediatrici, cât și la adulți. Însă odată cu ameliorarea tehnicilor imagistice, a crescut și numarul cazurilor raportate de NC, probabil asociat cu sensibilizarea comunității medicale la existența acestei entități și cu o atitudine mult mai agresivă de depistare a pacienţilor asimptomatici, prin screening familial.

Genetica

Mai multe studii sugerează că NC este o maladie genetică ­heterogenă, cu o formă familială și o formă spora­dică, cu mutații patogenice în genele care codifică proteinele citoscheletale, mitocondriale, sarcomerice și ale liniei Z. Au fost descrise diferite moduri de transmitere: autosomal dominant, recesiv, X-linkat sau transmitere mitocondrială. În cazurile sporadice, care par să fie frecvente, au fost depistate mutații de novo.
Heterogenitatea genetică și variabilitatea fenotipurilor explică faptul că nu există o asociere specifică a genotipului cu fenotipul. Astfel, aceeași genă poate determina mai multe fenotipuri, atât NC, cât și cardiomiopatie dilatativă (CMD) sau hipertrofică, iar la screeningul familial în același pedigree au fost obiectivate atât NC, cât și CMD.
Testarea genetică are deci o utilitate limitată, deoarece nu influențează prognosticul sau tratamentul (2).

Criterii de diagnostic

Criteriile de diagnostic (3,4,5,6) sunt în totalitate imagistice, fiind sumarizate în tabelul 1 și exemplificate în figura 1.

Tabelul 1. Criteriile de diagnostic ale non-compactarii miocardice
	Ecocardiografie Rezonanță magnetică		Rezonanță magnetică
Criteriu	Chin	Jenni	Petersen	Jacquier
Imagine	Parasternal ax scurt	Parasternal ax scurt	4,3 sau 2 camere	Axe scurte succesive
Ciclu cardiac	Endiastolă	Endsistolă	Endsistolă	Endsistolă
Valoare cutoff	C/(NC+C)<0.5	NC/C >2	NC/C >2.3	Masa NC*> 20%
* Masa NC se calculează prin diferența între masa ventriculară stângă totală (conturul endocardic include stratul noncompactat) și cea compactată (conturul endocardic exclude stratul noncompactat) și este raportată procentual la masa totală.

 

Până în prezent nu există un consens asupra definiției NC, deoarece criteriile diagnostice sunt controversate din mai multe motive:

• valorile cutoff propuse au fost testate în populații mici, la pacienți cu probabilitate crescută de NC, nefiind ulterior validate pe populații mari, inomogene ca probabilitate pre-test, de unde să reiasă acuratețea, sensibilitatea și specificitatea diagnostică
• în special ecocardiografia, dar și rezonanța magnetică(RM), au o reproductibilitate a măsuratorilor non-neglijabilă, în funcție de calitatea imaginii și experiența observatorului
• deși există o corelație satisfăcătoare între criteriile ecocardiografice sau RM, există o discordanță de clasificare folosind aceste metode, astfel încât doar aproximativ 30% dintre pacienți îndeplinesc simultan toate criteriile diagnostice (7)
• potrivit acestor criterii, prevalenţa NC ar fi foarte crescută, în contrast cu prevalența reală a bolii. Studiile au demonstrat că criteriile diagnostice sunt frecvent îndeplinite de către populația sănătoasă [între 6% și 43% în studiul MESA (8)], de către 10% din atleții sănătoși (9) sau de către 24% din pacienții cu CMD (7)

Pentru a sumariza rolul criteriilor imagistice de diagnostic, probabil că ele sunt prea sensibile, determinând un exces de diagnostic al NC, studiile recente propunând o reevaluare a criteriilor utilizate.

Prezentare clinică

Prezentarea clinică este extrem de variabilă, de la triada clasic descrisă de insuficiență cardiacă/tahicardie ventriculară/embolii sistemice, până la pacienți a – sau pauci – simptomatici.

• printre primele cazuri care au fost raportate sunt cele ale unor pacienți pediatrici, cu dismorfism facial, care asociau anomalii ECG (WPW) și o formă severă de insuficiență cardiacă cu disfuncție ventriculară și noncompactare miocardică, cu aritmii ventriculare și embolii periferice
• din ce în ce mai frecvent diagnosticul este pus la adulți tineri, majoritatea asimptomatici, cu aspect non-compactat și funcţie VS normală, fie prin screening familial, fie incidental, în urma unui control cardiologic de rutină.

Prognostic

În prezent datele referitoare la prognosticul NC nu sunt uniforme, deoarece studiile au fost efectuate în general pe populații mici, au fost majoritar retrospective si au utilizat diverse criterii de diagnostic.

În general studiile efectuate pe populaţii pediatrice sunt consistente în a raporta o mortalitate ridicată (10). Explicația provine probabil din faptul că în populația pediatrică boala are altă expresie, având o preponderență familială mai mare, fiind asociată cu dismorfism, ceea ce diferă în mod clar de cazurile întâlnite la adult, care nu prezintă particularități asociate.

În ceea ce privește prognosticul la adulți, studiile intiale au raportat o mortalitate foarte ridicată (11), însă studiile recente contrazic acest prognostic nefast.

Variabile care determină prognosticul NC la adulți:

• simptomele la prezentare influ­ențează prognosticul: pacienții asimptomatici (descoperiți incidental sau la screening familial) au o probabilitate mare de evolutie clinică stabilă, pe când pacienții simptomatici (cel mai frecvent prin insuficiență cardiacă) au un prognostic mai puțin favorabil (12)
• clasa NYHA de insuficiență cardiacă, dimensiunile și fracția de ejecție (FE) VS influențează prognosticul: pacienții cu NYHA III-IV, VS dilatat și FE scăzută au un prognostic mai prost (13)

Aceste date referitoare la prognosticul NC la adulți sunt comparabile cu prognosticul pacienților cu CMD fără fenotip non-compactat, sugerând că morfologia și disfuncția VS sunt factorii care influențează supraviețuirea pacienţilor cu NC, mai degrabă decât prezența non-compactării.

Ipoteze noi

Studii foarte recente sugerează că fenotipul non-compactat la adulți ar putea fi doar expresia remodelării ventriculare (14) și condițiilor de pre şi post-sarcină (9, 15) care survin în anumite stări fiziologice sau patologice:

• în CMD, prezența unui fenotip non-compactat a fost asociată cu un răspuns mai bun la resincronizarea cardiacă: cu cât mai non-compactați, cu atât mai responderi (14)
• la femei, în timpul sarcinii, a fost documentată apariția de novo a unui fenotip non-compactat, reversibil post-partum (15)
• la majoritatea atleților trabecu­lațiile ar putea reprezenta o modificare fiziologică la condițiile de presarcină crescută (9)

În plus, prezența unui fenotip non-compactat în cadrul unei populatii mari de adulți sănătoși din studiul MESA (16) nu a fost asociată cu deteriorarea volumelor și funcției VS pe o durată de 10 ani, iar supraviețuirea nu a fost influențată de gradul de non-compactare.

Tratament

La ora actuală nu există ghiduri pentru managementul pacienților cu NC.

Pacienții asimptomatici cu funcție VS normală nu necesită un tratament specific, putând fi reevaluați la 2-3 ani prin ecocardiografie și Holter ECG (17).

Pacienții simptomatici trebuie tra­tați în funcție de prezentarea clinică, dar prezența unui fenotip non-compactat nu ar trebui sa schimbe tratamentul ales:

• pacienții cu simptome și semne de insuficiență cardiacă trebuie tratați conform ghidurilor (inhibitori de enzimă de conversie/sartani/betablocante/antialdosteronice, diuretice, resincronizare cardiacă, dispozitive de asistare ventriculară, transplant cardiac) (18)
• implantarea defibrilatorului auto­mat conform ghidurilor (18), pacienților cu FE ≤ 35%, clasă NYHA II-III sub terapie medicală optimală și speranță de viață > 1 an, în prevenție primară sau secundară (supraviețuitorii unui stop cardiac, sau cei care prezintă tahicardie ventriculară susținută și deteriorare hemodinamică).
• utilizarea terapiei anticoagulante de rutină la toți pacienții cu fenotip NC este controversată, fiind recomandată cu precădere pacienților cu fibrilație atrială, istoric de trombembolii și disfuncție sistolică VS (17)

Concluzii

Non-compactarea miocardică este o patologie rară, a cărei clasificare este încă subiect de dezbatere (19), nefiind clar dacă este o cardiomiopatie distinctă cu prognostic diferit de celelalte cardiomiopatii sau un simplu epifenomen al altor cardiomiopatii. La ora actuală nu există teste diagnostice, genetice sau imagistice, care să identifice cu certitudine pacienții cu non-compactare miocardică și nici ghiduri specifice de tratament.