Aderența la terapie, ingredientul esențial al succesului terapeutic în hipertensiunea arterială

Ioana Cristina Daha ^1,2, Ancuța Vijan ^1,2
1. Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
2. Spitalul Clinic Colentina, București

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA) ESTE O PROBLEMA MAJORĂ LA NIVEL GLOBAL, FIIND UNA DINTRE PRINCIPALELE CAUZE ALE MORTALITĂȚII DE CAUZĂ CARDIOVASCULARĂ.

În 2015 prevalența globală a HTA a fost estimată la 1.13 miliarde, aceasta menținându-se crescută la nivel mondial, fără o legătura cu statusul economic. Una din cele mai mari probleme în tratamentul pacienților cu HTA este reprezentată de rata scăzută a controlului sub terapie antihipertensivă. Ghidurile de practică medicală recomandă atingerea unor valori țintă ale TA sub tratament și în acest fel maximizarea protecției oferite de terapia antihipertensivă. Rata de control a HTA variază de la țară la țară fiind în medie de 15-20% atunci când se consideră TA țintă <140/90 mm Hg. Această rata de control este chiar mai mică dacă luam în considerare recomandările ghidurilor recente și valorile TA optimale recomandate. Pacienții hipertensivi tratați dar fără un control adecvat al valorilor TA rămân într-o categorie de risc crescut de morbiditate și mortalitate cardiovasculară. Prin amploarea problemei, excesul de risc adus de terapia suboptimală a TA și consecințele directe și indirecte ale acesteia, devine o importantă problemă de sănătate publică cu impact direct asupra costurilor serviciilor de sănătate, speranței de viață și calității vieții. În acest context , rata scăzută de control a HTA poate fi privită ca una din motivele pentru care HTA rămâne o cauză majoră de evenimente cardiovasculare acute și mortalitate. Creșterea numărului de pacienți controlați terapeutic are implicații majore atât la nivel de individ cât și la nivel populațional și ar trebui să reprezinte una din prioritățile programelor de sănătate publică.

România nu face excepție. Studiul SEPHAR II a identificat o prevalență națională a HTA de peste 40%. Aproximativ 75% dintre pacienții aflați sub tratament antihipertensiv nu aveau valori tensionale controlate și nu atingeau țintele terapeutice.

Armanetariumul terapeutic disponibil actualmente pentru tratamentul pacienților hipertensivi este bine reprezentat, existând disponibile medicamente eficiente și bine tolerate. Controlul inadecvat al HTA în viața reală are multiple cauze, între acestea un loc important avându-l factorii ce țin de pacient precum accesul și aderența acestora la medicație. O ameliorare, chiar minimală a aderenței la terapie, se poate traduce în beneficii semnificative în ceea ce privește evoluția și rata de complicații și mortalitate a pacienților hipertensivi.

De-a lungul timpului, pentru a caracteriza participarea pacientului la un tratament prescris au fost folosiți, în mod interschimbabil, termenii de “complianță” și de “aderență”. Conform definiției clasice, complianța reprezintă gradul în care pacientul se conformează și adoptă un comportament conform recomandărilor medicale (administrarea medicației, schimbarea stilului de viață). Aderența implică o participare activă a pacientului care colaborează cu medicul în privința elaborării planului de tratament și implementării acestuia având drept scop beneficiul terapeutic. Cele două noțiuni nu se suprapun perfect, diferența majoră fiind reprezentată de implicarea activă a pacientului în tratament. Din acest motiv se preferă folosirea termenului de aderență. Se consideră că un pacient este aderent la tratament dacă își administrează cel puțin 80% din dozele prescrise. Aderența la terapie este un factor critic pentru controlul HTA și bunăstarea pacienților hipertensivi și rămâne unul dintre cei mai importanți factori în obținerea valorilor tensionale optime dar și menținerea acestora. Aderența crescută la tratament este un bine cunoscut factor de prognostic favorabil, în timp ce non-aderența are un impact negativ. Consecințele non-aderenței sunt reprezentate de progresia bolii și de apariția complicațiilor asociate, spitalizări frecvente și mortalitate crescută. Toate acestea se reflectă și în costul îngrijirii medicale dar și în pierderi înregistrate de societate datorită absenteismului și scăderii productivității. Non-aderența poate conduce la un diagnostic fals de HTA rezistentă, de aceea o anamneză detaliată și discuția cu pacientul sunt foarte importante. Slaba aderență la tratament este principalul responsabil al unui răspuns insuficient în controlul valorilor TA în ciuda implemetării ghidurilor. Între 30 si 50% din pacienții hipertensivi își întrerup tratamentul în anul ce urmează inițierii medicației iar aproximativ 33% din pacienții tratați nu respectă dozele prescrise.

Aderența la terapie începe în momentul în care medicamentul este prescris de către medicul curant și se incheie cu discontinuarea acestuia.

Au fost identificați mai mulți factori care influențează aderența la terapia antihipertensivă:

Factori socio-economici:

• Vârsta înaintată este asociată cu o mai bună aderență spre deosebire de persoanele tinere
• Educația
• Statusul socio-economic

Factori legați de pacient și de relația medic-pacient

• Percepția asupra accesibilității sau necesității tratamentului
• Tulburările cognitive
• Non-aderența neintenționată (pacientul uită să își ia medicația)
• Lipsa de implicare a pacientului în elaborarea și stabilirea planului de tratament
• Timp insuficient alocat pentru expunerea și argumentarea planului de tratament ales

Factori asociați terapiei

• Efectele adverse ale tratamentului
• Complexitatea tratamentului, numărul mare de pastile zilnice, scheme de tratament încărcate
• Costurile crescute ale tratamentului, compensare insuficientă, lipsa compensării
• Disponibilitatea redusă a medicației

Factori asociați bolii

• HTA – boală asimptomatică inițial
• Lipsa conștientizării faptului că în HTA terapia este pe termen lung
• Lipsa consecințelor imediate în cazul discontinuității tratamentului

Comorbidități

• Asocierea altor boli cronice care necesită tratament – polifarmacia

Factori asociați sistemului de sănătate

• Suprasolicitarea sistemului
• Colaborarea limitată dintre medicul specialist – medicul de familie – farmacist

Există numeroase scale, validate, care evaluează aderența la tratament antihipertensiv, printre cele mai cunoscute fiind MASES (Medication Adherence Self-Efficacy Scale) și MMAS4 (Morisky Medication Adherence Scale). Ultima apreciază aderența la terapie prin intermediul răspunsului la 4 întrebări specifice ce explorează comportamentul pacientului legat de medicație. În practica de zi cu zi trebuie găsite acele instrumente care sunt cele mai adecvate pacientului individual. Pacienți diferiți necesită metode diferite, mesajul cel mai important fiind acela că evaluarea rutinieră a aderenței la tratament trebuie să facă parte componentă din consultația acordată de către medic pacientului.

Impactul aderenței scăzute la tratament este extensiv și privește mai multe fațete. Acestea sunt reprezentate de complicațiile secundare HTA, spitalizări crescute, calitatea vieții și costurile asupra sistemului de sănătate.

Printre consecințele directe ale unui aderențe suboptimale sunt HTA necontrolată și progresia către HTA severă, dar și criza hipertensivă. Studiile inițiale au demnostrat că aderența la tratatment scade progresia HTA către HTA malignă. Afectarea organelor țintă (rigiditatea arterială, hipertrofia ventriculară stângă, micro/ macroalbuminuria) a fost independent asociată cu o aderență scăzută la tratatment. În timp, non-aderența a fost asociată cu complicații secundare progresiei HTA: insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut, accidente vasculare cerebrale ischemice și boală cronică de rinichi. Relația dintre aderența scăzută la tratament și complicațiile secundare HTA este una bidirecțională, fiecare dintre acestea potențându-se. Demența și scăderea funcției cognitive este un binecunoscut factor asociat aderenței suboptimale.

Spitalizările în urgență secundare HTA sunt semnificativ asociate unei aderențe scăzute. În plus, peste 20% din prezentările în urgență, ca urmare a non aderenței au dus la spitalizare, comparativ cu cele fără legătura cu aderența.

În ceea ce privește calitatea vieții, aderența suboptimală conduce dizabilitate și productivitatea scăzută la locul de muncă.

A fost estimat că aderența scăzută este asociată cu 10% dintre costurile totale asupra sistemului de sănătate. Deși costurile medicamentelor au fost mai mari la pacienții cu aderență crescută, costurile asociate asistenței medicale erau semnificativ mai scăzute.

Strategii de creștere a aderenței la terapie

Optimizarea aderenței la tratament implică mai multe abordări:

1. Pacientul

• Stabilirea unui program fix în care pacientul să își administreze medicația;
• Automonitorizarea valorilor TA, notarea valorilor într-un jurnal;
• Grupuri de suport

2. Medicul

• Educația pacienților este unul dintre pașii importanți în optimizarea aderenței;
• Informarea pacientului despre riscurile HTA necontrolate sau insuficient tratate;
• Informațiile transpuse într-o modalitate simplă, ușor de înțeles de către pacient
• Răspunsul la tratament este semnificativ îmbunătățit prin decizia împărtășită atât cu pacientul, cât și cu familia acestuia; 
• Informarea pacientului despre efectele adverse secundare tratamentului
• Contactul regulat cu pacientul

3. Tratamentul

Pentru tratamentul HTA sunt disponibile în acest moment mai multe clase de medicamente cu mecanisme diferite de acțiune și potențial de acțiune sinergică în cazul asocierii unora dintre ele. Folosirea judicioasă a medicației antihipertensive cu folosirea diferitelor clase de medicamente în asociere poate asigura controlul terapeutic la valorile țintă la majoritatea pacienților, un număr de 5-10% rămânând necontrolați si cu HTA rezistentă la tratament. Astfel încât, în viața reală controlul valorilor TA la majoritatea pacienților este o problemă care ține mai puțin de lipsa de disponibilitate a medicației eficiente cât de alți factori ce împiedică exprimarea completă a potențialului terapeutic al medicației antihipertensive. În mod tradițional, inițierea medicației antihipertensive se făcea cu un singur agent. În caz de lipsă de răspuns terapeutic, se up-titra doza acestuia și doar într-un pas ulterior se asocia un alt reprezentant dintro altă clasă de medicamente.

Abordarea “în trepte” are dezavantajul unei perioade lungi de timp până la care se obține controlul terapeutic. Completarea secvențială a terapiei predispune la inerție terapeutică și lipsa adoptării modificărilor de medicație la momentul evaluării periodice. În acest timp, pacientul este potențial vulnerabil la complicațiile asociate lipsei atingerii valorilor țintă și cu un potențial crescut de efecte adverse asociate dozelor mari de medicație administrată. Nu în ultimul rând, non-aderența la terapie era intens augmentata de abordarea greoaie a tratamentului. Este dovedit faptul că, comparativ cu creșterea dozei drogului cu care s-a inițiat medicația, adăugarea unui al doilea medicament crește de 5 ori șansa de a obține controlul terapeutic al TA. Din datele existente actual, știm că doar 40% din pacienți răspund la monoterapie și doar 30% ating ținta terapeutică (indiferent care clasă se folosește). Dacă se mai asociază un medicament, șansa de control a TA crește la 75-80% pentru ca la asocierea a 3 sau mai multe medicamente în schema antihipertensivă, 90-95% din pacienți să fie potențial corectabili sub terapia antihipertensivă. Simplificarea schemei terapeutice prin introducerea combinațiilor fixe este un pas important în optimizarea aderenței. Recunoscând importanța optimizării medicației antihipertensive combinate administrate cât mai devreme după momentul diagnosticului HTA, începând cu 2007 ghidul european de tratament al HTA recomandă folosirea de la inițierea terapiei a două clase de medicamente, ultimele ghiduri favorizând folosirea combinațiilor fixe în doze mici. La momentul actual există numeroase combinații într-o singură pastilă care pot simplifica tratamentul paciențiilor și astfel îmbunătății aderența. Există numeroase dovezi clinice în acest sens care certifică superioritatea strategiei de utilizare de la început a combinațiilor fixe în tratamentul HTA. Monoterapia inițială rămâne indicată unui număr mic de pacienți cum sunt vârstnicii fragili la care mecanismele homeostaziei ce reglează valorile TA sunt frecvent alterate ți predispun pacientul la scăderea excesivă a valorilor TA după inițierea terapiei cu potențial de lezare a organelor vitale. Episoadele de hipotensiune pot fi mai frecvente la acești pacienți, predispunându-I la căderi cu consecințe dramatice asupra calității vieții și supraviețuirii.

Utilizarea combinațiilor în doză fixă are multiple avantaje. Asigură de la început un control mai bun al valorilor TA. Duce la scăderea inerției terapeutice comparativ cu utilizarea unui singur agent în uptitrare și adugarea treptată a altor medicamente. În plus, pacienții cu HTA asociază numeroase comorbidtăți care necesită un număr crescut de medicamente. Polifarmacia este recunoscută ca factor ce scade aderența la tratament. De accea, combinațiile în doză fixă s-au dovedit utile la acești pacienți, prin scăderea complexității tratamentului. Prin simplificarea regimului terapeutic s-a observat că aderența a crescut cu 33%, comparativ cu tratamentul standard, obținându-se totodată și ținta TA urmărită. Față de medicamentele administrate separat, combinația în doză fixă permite folosirea unor doze mai mici din aceleași medicamente cu aceeași eficiență terapeutică și potență de scădere a valorilor TA. Drept urmare, asigură o tolerabilitate mai bună și scăderea prevalenței efectelor adverse care are putea apărea în urma up-titrării unui singur agent.

4. Sistemul de sanatate

• Reducerea coplăților
• Compensarea medicamentelor și a combinațiilor în doză fixă
• Dezvoltarea aplicațiilor/dispozitivelor de monitorizare sau de atenționare
• Optimizarea tratamentului în ambulator, evaluarea constantă a răspunsului la tratament, aderenței, potențialelor efecte adverse;

Aderența rămane unul dintre principalii factori adresabili în managementul HTA. Evaluarea periodică a aderenței și optimizarea acestei sunt primordiale în tratamentul și prevenția complicațiilor asociate HTA și diminuarea costurilor asociate sistemului de sănătate. Îngrijirea pacientului hipertensiv presupune evaluarea regulată a aderenței la tratament și optimizarea acesteia ca parte integrantă a îngrijirii cronice. Tratamentul antihipertensiv trebuie să fie accesibil și simplu. Pacientul trebuie monitorizat frecvent pentru răspunsul la terapia antihipertensivă. Folosirea combinațiilor antihipertensive fixe este de dorit având un impact pozitiv semnificativ pe aderența la terapia antihipertensivă. Folosirea deciziei împărtășite în alegerea schemei terapeutice are potențialul de a crește aderența pacientului la terapi.

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.