Hipertensiunea arterială – „Mereu în lumina reflectoarelor“

Autori

Prof. Dr. Daniela Bartoș
Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă unul dintre principalii factori de risc ai bolilor cardiovasculare. Deşi incidenţa afecţiunii este foarte ridicată, afectând aproximativ 40% din populaţia adultă, iar efectele ei pe termen lung sunt asociate cu morbiditate şi mortalitate cardiovasculară crescută, HTA rămâne o patologie provocatoare întrucât controlul valorilor tensionale este în continuare nesatisfăcător.

Eforturile ultimilor ani au fost concentrate pe recunoaşterea formelor de HTA cât şi pe descoperirea unor metode adiţionale care să conducă la „aducerea“ valorilor TA „la ţintă“ .

Descrierea celor două forme de HTA – HTA de „halat alb“ şi HTA mascată a condus la necesitatea elaborării unei strategii pentru evaluarea corectă a valorilor TA atât la cabinet dar mai ales în ambulator/ la domiciliu. Monitorizarea automată ambulatorie a TA (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring) a devenit o metodă populară de evaluare a HTA astfel că, a devenit necesară o standardizare a utilizării ABPM.

Anul 2014 a debutat prin publicarea unui ghid clinic de practică al Societăţii Europene de Hipertensiune Arterială referitor la utilizarea Monitorizării tensiunii arteriale în ambulator. Documentul, care uneşte opiniile multor hipertensionologi, doreşte să răspundă la trei întrebări şi anume: la ce pacienţi este recomandată ABPM, cum trebuie efectuată şi interpretată monitorizarea precum şi cum ar trebui integrată această monitorizare în rutina clinică.

Indicaţiile pentru ABPM cuprind:

• identificarea HTA de „halat alb“
• identificarea fenomenului de HTA mascată
• evidenţierea unui pattern anormal al TA în cursul unei zile (hipotensiune postprandială, HTA nocturnă)
• evaluarea răspunsului la tratament
• evaluarea HTA matinale şi a salturilor TA matinale (morning surge)
• screeningul şi urmărirea pacienţilor cu sindrom de apnee în somn
• evidenţierea unei variabilităţi crescute a TA, evaluarea HTA la grupe speciale de pacienţi: copii şi adolescenţi, vârstnici, în cursul sarcinii, la pacienţii cu boală Parkinson sau la cei cu HTA de cauză endocrină.
• Documentul menţionat recomandă utilizarea ABPM ori de câte ori este posibil la pacienţii cu suspiciune de HTA în scop diagnostic, pentru evaluarea severităţii HTA, a variabilităţii TA pe 24 de ore, dar şi a corespondenţelor valorilor TA cu unele obiceiuri sau evenimente. ABPM trebuie indicat în măsura posibilităţilor pentru evaluarea eficienţei tratamentului medicamentos al HTA.

Pentru îmbunătăţirea monitorizării pacienților cu HTA este recomandată asocierea ABPM cu HBPM (home blood pressure monitoring – automonitorizarea TA la domiciliu). Aceasta din urmă presupune implicarea pacientului cu automăsurarea TA de două ori pe zi timp de 7 zile. Se fac câte două măsurători dimineaţa şi seara şi se exclude din calculul mediei valoarea TA din prima zi. Combinarea celor două metode aduce informaţii complementare.

ABPM este o metodă foarte utilă în practica clinică. Pentru a putea fi corect interpretată însă, sunt necesare cel puţin 20 măsurători ale TA în cursul zilei şi 7 în cursul nopţii. Intervalul de timp optim de măsurare este de 30 minute. Există şi unele dificultăţi, ABPM fiind dificil de realizat şi interpretat la pacienţii obezi, la cei cu fibrilaţie atrială şi la copii.

Ca urmare a multiplelor avantaje pe care le oferă ABPM în evaluarea şi monitorizarea pacientului hipertensiv, grupul de experţi recomandă folosirea ABPM pentru multe categorii de pacienţi hipertensivi. Deşi costurile apar iniţial ridicate, analiza cost-eficienţă recomandă utilizarea ABPM în diagnosticul şi managementul HTA.

O altă problemă dezbătută pe larg în literatura de specialitate a anului 2014 este HTA rezistentă la tratament. Aceasta este definită ca HTA la care persistă valori crescute ale TA sub tratament cu cel puţin trei medicamente antihipertensive din clase diferite, dintre care unul este obligatoriu un diuretic, şi obligă la investigarea unor cauze secundare de HTA. Una dintre aceste cauze secundare este reprezentată de existenţa unei stenoze aterosclerotice de arteră renală (RAS) sau coexistenţa cu sindromul de apnee în somn. RAS poate explica apariţia rezistenţei la tratament la un pacient anterior bine controlat sub medicaţie hipotensoare.

Publicarea studiului CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions) a venit să întărească datele din studiile anterioare: ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) şi STAR (STent placement and blood pressure and lipid lowering for the prevention of progression of renal dysfunction caused by Atherosclerotic ostial stenosis of the Renal artery). În studiul CORAL au fost înrolaţi 947 pacienţi cu stenoză medie de arteră renală de cauză aterosclerotică, HTA sub 2 sau mai multe medicamente antihipertensive sau cu boală cronică de rinichi. Pacienţii introduşi în studiu au fost divizaţi în două grupe: 467 pts la care s-a efectuat stentarea arterei renale plus terapie antihipertensivă şi 480 pts care au primit doar medicaţie hipotensoare optimă. End-point-ul primar a fost reprezentat de asocierea dintre deces de cauză cardio-vasculară sau renală, accident vascular cerebral, infarct miocardic, spitalizări pentru insuficienţă cardiacă, progresia insuficienţei renale şi necesitatea dializei. Terapia medicală a pacienţilor a constat din: blocanţi de receptori de angiotensină cu sau fără diuretic tiazidic plus amlodipină alături de antiagregante, statină (atorvastatină) pentru controlul profilului lipidic iar diabetul zaharat a fost tratat conform ghidurilor actuale. Rezultatele studiului CORAL au arătat că nu există o diferenţă semnificativă în privinţa end-point-urilor între cele două loturi. Concluzia studiului a pledat pentru terapia conservatoare medicală, fără stentarea arterei renale, în managementul majorităţii pacienţilor cu HTA şi RAS.

Desigur, angioplastia renală rămâne o metodă terapeutică importantă mai ales că există întrebări care nu si-au găsit răspunsul: ce se întâmplă în cazul unei stenoze strânse >80% a arterei renale, rolul în displazia fibromusculară de arteră renală, în condiţiile în care aceste categorii de pacienţi nu au fost cuprinse în studiu.

O altă opţiune terapeutică pentru HTA rezistentă, la care s-au eliminate toate cauzele potenţiale de HTA secundară este denervarea renală. Deşi metoda simpatectomiei lombare, prin care se realizează denervarea chirurgicală simpatică, datează de la începutul secolului XX, ea a fost reconsiderată în ultimii ani sub forma minim invazivă intervenţională şi selectiv realizată la nivelul arterelor renale. Studiile care au consacrat metoda au fost SYMPLICITY HTN 1 şi SYMPLICITY HTN 2

Anul 2014 aduce publicarea în martie a rezultatelor studiului SYMPLICITY HTN 3 care par a spulbera speranţele construite în jurul denervării renale ca metodă de tratament a HTA rezistente.

Studiul SYMPLICITY HTN 3 a avut două braţe: unul de control (însă cu mimarea procedurii prin introducerea cateterului la nivelul arterelor renale fără practicarea denervării propriu zise) şi unul la care s-a practicat denervarea renală. End-pointul primar a constat în compararea magnitudinii scăderii valorilor TA sistolice la 6 luni între cele două grupuri iar end-pointul secundar a constat în aprecierea diferenţei mediei valorilor TA/24 ore între cele două grupuri. S-au urmărit, de asemenea, decesele de orice cauză, evoluţia bolii renale şi complicaţiile vasculare. Concluzia studiului a fost că nu există o reducere semnificativă a TA sistolice la 6 luni după denervarea renală în grupul activ comparativ cu grupul de control. A venit întrebarea firească: de ce au fost atât de diferite rezultatele studiului SYMPLICITY HTN3 comparativ cu cele două anterioare. Au fost emise şi unele ipoteze şi anume faptul că pacienţii nu au fost adecvat stabilizaţi înainte de randomizare, având în vedere că unele medicamente necesită mai mult de 8 săptamâni pentru a atinge efectul maxim, iar perioada de supraveghere în studiu a fost de numai 2 săptămâni. Mai mult, în acest studiu 40% din pacienţi aveau în terapie vasodilatatoare directe şi un procent mai crescut spironolactonă. O altă diferenţă a constat din populaţia de pacienţi inclusă în studiu. În SYMPLICITY HTN3 o treime din pacienţi au fost afro-americani în timp ce la studiile precedente pacienţii erau predominant caucazieni fiind recunoscut răspunsul mai greu al pacienţilor hipertensivi afro-americani la terapie. Alte observaţii sunt legate de absenţa randomizării în studiul SYMPLICITY HTN1 iar SYMPLICITY HTN2 deşi a fost randomizat nu a fost şi „orb“.

Rezultatele studiului SYMPLICITY HTN3 au creat multe controverse şi au dus la reconsiderarea indicaţiilor acestei metode însă, cum spunea profesorul Franz Messerli „The time has come to turn the page on renal denervation for hypertension, but by all means let’s not close the book“.

Sfârşitul anului 2014 aduce o nouă dilemă legată de valoarea TA considerată optimă pentru pacienţii vârstnici. Într-o analiză publicată în Frontline Medical News profesorul William Borden de la Universitatea Georges Washington face o analiză comparativă legată de ghidul JNC-7 – 2003 şi recomandările ghidului din 2014.  Potrivit acestuia, după analiza a aproape 2 milioane de pacienţi hipertensivi americani – 60% dintre pacienţi au atins ţinta JNC7 de TA restul de 40% fiind candidaţi pentru iniţierea sau intensificarea tratamentului antihipertensiv, în timp ce, conform noilor recomandări din 2014, 74% dintre pacienţi au valori corecte ale TA. Însă, pacienţii care se calificau pentru tratament antihipertensiv în JNC 7 dar nu şi în ghidul din 2014 au un risc  de evenimente aterosclerotice sau accident vascular la 10 ani de 28% conform modelului de estimare a riscului din ghidul ACC/AHA de management al dislipidemiilor din 2013 (ASCVD). Autorul compară datele rezultate din studiile SHEP (Hypertension in the Elderly Program) şi HYVET (HYpertension in the Very Elderly Trial) conform cărora scorul ASCVD la 10 ani ar fi de 18,4% la acelaşi profil de pacienţi.

Un articol publicat în Annals of Internal Medicine 2014 sub semnătura a 5 dintre membrii colectivului care a elaborat documentul „2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure In Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)“ consideră că nu sunt suficiente argumente pentru a justifica revizuirea ţintei valorilor TA la persoanele de peste 60 ani de la 140/90 mm Hg la 150/90 mm Hg. Este de datoria celor care susţin creşterea ţintei valorilor tensionale de a demonstra beneficii legate de morbiditatea şi mortalitatea cardio-vasculară sau cerebro-vasculară deşi, probabil, această controversă va urmări mult timp modul de abordare a pacientului hipertensiv.