Hipertensiunea arterială şi sindromul de apnee în somn de tip obstructiv

Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) este o afecţiune cu o prevalenţă în creştere, actualmente considerându-se că aproximativ 3-7% dintre bărbaţii adulţi şi 2-5% dintre femei au SASO semnificativ clinic (1). Prevalenţa hipertensiunii arteriale (HTA) în cadrul populaţiei adulte este estimată la ~30-40%. Obezitatea este unul din principalii factori de risc în apariţia ambelor patologii şi reprezintă principalul element de confuzie în demonstarea rolului independent al SASO în geneza HTA. Într-un studiu cu durata de 4 ani privind asocierea HTA-SASO efectuat pe un număr de 709 participanţi de vârstă medie (cohorta Wisconsin) cărora li s-a efectuat polisomnografie, s-a arătat un risc de două ori mai mare de a dezvolta HTA pentru cei cu SASO uşor şi de trei ori mai mare pentru cei cu SASO moderat-sever comparativ cu cei fără SASO, după ajustarea factorilor de confuzie ca: indexul de masă corporală, circumferinţa gâtului, sex, vârstă, fumat şi consumul de alcool (2). Prevalenţa HTA la pacienţii cu SASO sever este estimată la ~ 60%.

SASO este dat de repetarea unor evenimente respiratorii de tip obstructiv (apnei şi hipopnei) care au loc la nivelul cailor aeriene superioare în timpul somnului, însoţite de sforăit, evenimente care, dacă sunt în număr suficient de mare duc la manifestări clinice (somnolenţă diurnă, accidente rutiere, complicaţii cardiovasculare şi metabolice).

Evenimentele respiratorii nocturne pot fi reprezentate de apnei (absenţa totală a fluxului aerian nazal/oral) sau hipopnei (reducerea la jumătate a amplitudinii fluxului aerian nazal/oral) cu o durata mai mare de 10 secunde pentru fiecare eveniment. Prezenţa sau nu a efortului respirator toraco-abdominal în timpul evenimentului defineşte apneea/hipopneea de tip obstructiv (mişcări toraco-abdominale prezente), respectiv central (mişcări toraco-abdominale absente). (Fig.1)

Diagnosticul pozitiv în SASO se face prin poligrafie cardio-respiratorie (Fig. 2) când există suspiciune pre-test înaltă (obezitate, sforăit, apnei semnalate de anturaj, somnolenţă diurnă), sau, în caz de suspiciune pre-test scăzută, prin polisomnografie (standardul de aur în diagnosticul SAS; include şi efectuarea unei electroencefalograme, electromiograme mentoniere, electrooculograme, pentru evaluarea duratei şi fazelor somnului).(Fig.2)

Severitatea SASO este cuantificată în funcţie de Indexul de Apnei Hipopnei (IAH), Indexul de Desaturare (ID), severitatea şi durata hipoxemiei nocturne.

Indexul de Apnei Hipopnei reprezintă numărul total de evenimente respiratorii (apnei şi hipopnei) înregistrate împărţit la timpul de înregistrare (în cazul poligrafiei cardio-respiratorii) sau la timpul total de somn (în cazul polisomnografiei). Se consideră că un IAH cu o valoare între 5 şi 15 pe ora caracterizează un SAS uşor, un IAH cu o valoare situată între 15-30 pe ora un SAS moderat, iar o valoare a IAH mai mare de 30/ora un SAS sever.

Apneile şi hipopneile se însoţesc de regulă de scăderea nivelului saturaţiei în oxigen a oxihemoglobinei (hipoxemie intermitentă), fragmentarea somnului, activare simpatică, mecanisme răspunzătoare de complicaţiile cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm sau moarte subită cardiacă, infarct de miocard, accidente vasculare cerebrale) sau metabolice (rezistenţă la insulină, dislipidemie, diabet zaharat tip 2) ale SASO moderat / sever netratat. Mecanismele prin care SASO induc apariţia HTA sunt complexe şi sunt reprezentate de: hipoxemia intermitentă, hipercapnia, efectele mecanice ale efortului respirator crescut, activarea simpatică şi dereglări la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian (cortizol, renină-angitensina-aldosteron) (3).

Hipoxemia intermitentă şi ciclurile repetate de hipoxemie-reoxigenare declanşează activarea unor mecanisme celulare şi moleculare (prin intermediul Nuclear Factor-kB: NF-kB) care duc la sinteza de factori pro-inflamatori (TNF-alfa, Interleukină 8 şi 6, molecule de adeziune intercelulară: ICAM-1) şi în final la apariţia unei inflamaţii / endotelite sistemice (4-5), factor recunoscut de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei.

Evenimentele respiratorii din timpul somnului duc la creşterea valorilor tensionale (la sfârşitul fiecărei apnei s-a documentat o creştere a valorilor tensiunii arteriale sistemice) (6) datorită efortului respirator crescut cu variaţii mari ale presiunii intratoracice care afectează baroreflexele şi reglarea autonomă cardiovasculară (7,8), hipoxemiei, hipercapniei şi tendinţei la acidoză (6). Există o corelaţie între creşterea valorilor TA sistemice la sfârşitul apneei şi valorile scăzute ale SaO₂ (9-11). Pacienţii cu SASO au o variabilitate / variaţie mare a valorilor tensionale în timpul somnului (12,13).

Consecinţa acestor mecanisme fiziopatologice complexe este reprezentată de apariţia unui lanţ de evenimente, care, din punct de vedere a cronologiei / istoriei naturale (Fig. 3) a dezvlotarii HTA la pacienţii cu SASO, impun definirea noţiunilor de profil «non-dipper», HTA mascată, HTA rezistenţă. SASO moderat-sever netratat duce iniţial la absenţa scăderii fiziologice a valorii TA (şi a frecvenţei cardiace) în timpul somnului (TA noctură / TA diurnă ≤ 0,9), element ce caracterizează aspectul de « non-dipper », fenomen cu atât mai des întâlnit cu cât severitatea SASO este mai mare (14-17). Ulterior, apare creşterea izolată a valorii TA diastolice (18,19), apoi şi a celei sistolice în timpul nopţii, cu menţinerea însă a unor valori normale la măsurătorile efectuate în timpul zilei. Identificarea unor valori medii crescute ale TA la analiza rezultatului monitorizării continue ambulatorii a TA prin metodă holter (MATA) cu menţinerea unor valori normale ale TA la determinările în timpul zilei defineşte termenul de «HTA mascată», SASO reprezentând una din cauze (20-21).

Cel mai caracteristic element referitor la relaţia SASO-HTA este reprezentat de faptul că SASO este unul din factorii cei mai importanţi în apariţia «HTA rezistente» (absenţa controlului TA deşi se utilizează trei antihipertensive din clase diferite, inclusiv un diuretic), aproximativ 80% din pacienţii cu HTA rezistentă având SASO semnificativ clinic (22-26). Astfel, identificarea unui pacient cu HTA rezistentă trebuie să impună efectuarea unei poligrafii/polisomnografii pentru a evalua existenţa şi severitatea SASO.

Fragmentarea somnului, element caracteristic SASO, duce la somnolenţă diurnă excesivă şi risc crescut de a dezvoltă HTA comparativ cu cei care care au apnee în somn dar care nu sunt somnolenţi (27-29).

Standardul de aur al terapiei SASO moderat-sever este reprezentat de CPAP (Continuous Positive Air Pressure: dispozitiv care furnizează o presiune pozitivă continuă, atât în timpul inspirului cât şi al expirului, prin intermediul unei măşti nazale sau faciale), cu rolul de a menţine căile aeriene deschise (atelă pneumatică) şi preveni colapsul acestora şi apariţia apneilor sau hiponeilor în timpul somnului. Stabilirea presiunii utile (presiunea la care IAH rezidual <5/ora şi SaO₂ nocturnă este apropiată de valorile normale) poartă denumirea de titrare şi se efectuează de obicei sub control polisomnografic sau poligrafic.

Terapia cu CPAP corect efectuată la pacienţii cu SASO moderat-sever şi hipertensiune arterială s-a dovedit a scădea valorile nocturne şi diurne ale tensiunii arteriale; scăderea este de mică amploare la majoritatea pacienţilor (pentru controlul TA necesitând şi medicaţie antihipertensivă), dar fenomenul este cu atât mai evident cu cât severitatea iniţială a SASO este mai mare şi aderenţa la terapia CPAP mai bună. Beneficiul pe controlul TA este mai mare la anumite categorii de pacienţi. Există numeroase evidente care atestă că utilizarea corespunzătoare a CPAP (număr suficient de ore de utilizare: minim 4-5 ore/noapte, presiune titrată corect), la pacienţii cu SASO sever, somnolenţă diurnă şi hipertensiune arterială (mai ales în forma sa rezistentă) duce la normalizarea / controlul TA, alături de utilizarea medicaţiei antihipertensive (30-38).

La pacienţii fără HTA sau cu HTA cu valori controlate medicamentos, terapia CPAP reduce valorile TA în timpul nopţii, fără a le modifica semnificativ pe cele din timpul zilei (3).