Meniu Închide

LDL – colesterol: Întrebări din practica medicală

REZULTATELE STUDIILOR OBSERVAȚIONALE ȘI RANDOMIZATE DETIP MENDELIAN APĂRUTE ÎN ULTIMII 7 ANI AU SCHIMBAT PROFUND ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A DISLIPIDEMIILOR, LDL-COLESTEROLUL (LDL-C) FIIND PRINCIPALUL ACTOR IMPLICAT ÎN EFECTELE NEFASTE LA NIVEL CARDIOVASCULAR.

Înțelegerea și dovedirea relației de cauzalitate dintre LDL­c și ateroscleroză atât din perspectiva intensității cât și a duratei expunerii, cu depășirea ipotezei de LDL­c ca factor de risc cardiovascular, a generat în prezent noi ținte terapeutice în funcție de clasa de risc în care se încadrează pacientul.

Astfel, evaluarea corectă a riscului individual cardio­vascular și a comorbidităților cu încadrarea într­o clasă de risc corespunzătoare cât și determinarea inițială a LDL­c reprezintă primul pas în abordarea hipercolesterolemiilor cu stabilirea țintelor terapeutice adecvate.

În contextul avalanșei de informații, cu apariția recentă a unor indicații de ghid ceva mai severe în ceea ce privește țintele terapeutice ale LDL­c, în mintea practicianului se nasc cel puțin trei întrebări legitime:

1. Este LDL-c un factor atât de important în dezvoltarea aterosclerozei?

2. Cât de jos putem scădea LDL-c pentru a obține maximul de beneficiu pentru pacient?

3. Când şi cum intervenim pentru a atinge țintele terapeutice?

Relația LDLc crescut și dezvoltarea aterosclerozei

Mult timp LDL­c a fost considerat mai degrabă un biomarker al procesului aterosclerotic decât un factor ce cauzează ateroscleroza, deși existau dovezi de ordin patogenic, argumente din studiile clinice observaționale și randomizate intervenționale care au demonstrat rolul esențial al acestuia în inițierea și perpetuarea procesului aterosclerotic. De asemenea, ghidurile europene și nord­americane apărute în ultimii 7 ani au generat în practică neclarități legate atât de profilul pacientului candidat pentru terapie hipolipemiantă cât și de intensitatea intervenție în ceea ce privește nivelul de LDL­c în prevenția primară și secundară cardiovasculară.

În 2017 Societatea Europeană de Ateroscleroză printr­o analiză riguroasă a evidențelor rezultate în principal din studiile epidemiologice observaționale, studiile randomizate de tip Mendelian (evaluarea riscului genetic) și studii randomizate intervenționale (evaluarea eficacității terapiilor hipolipemiante) a statuat fără echivoc relația directă dintre LDL­c și apariția aterosclerozei (figura 1).

De asemenea, se demonstrează faptul că această relație de cauzalitate este determinată de intensitatea expunerii (nivelul de LDL­c) și de efectul cumulativ al duratei expunerii. Reducerea riscului absolut de evenimente cardiovasculare prin modularea LDL­c este dependentă de riscul inițial calculat, nivelul de LDL­c inițial (LDL­c bazal), reducerea în cifre absolute a LDL­c și durata terapiei hipocolesterolemiante.

Cât de jos putem scădea LDL-c pentru a obține maximul de beneficiu pentru pacient? 

În ghidul de management al dislipidemiilor dezbătut recent la congresul european de cardiologie de la Paris se acordă o atenție sporită pacienților cu risc foarte înalt cardiovascular, în această categorie încadrându­se cei cu boala aterosclerotică, cu DZ și afectare de organe țintă, pacienți cu hipercoelsterolemie familială (HF) cu ateroscleroză documentată sau un factor de risc major asociat și cei cu boală renală cronică severă.

Pentru acești pacienți, ghidul recomandă condițiile cumulative de reducere cu 50% a nivelului de LDL­c față de valorile inițiale și scăderea LDL­c sub 55 mg/dL. Pentru pacienții din clasa cu risc înalt cardiovascular recomadările cumulative sunt de a reduce cu 50% LDL­c față de valorile bazale și sub 70 mg/dL în valoare absolută.

Aceste recomandări mai severe față de cele din 2016 au ca fundament dovezile acumulate recent din studiile clinice, în special cele cu inhibitori de PCSK9 la pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt după un sindrom coronarian acut sau cu boală cardiovasculară aterosclerotică documentată.

De asemenea, un studiu recent publicat în JAMA arată că majoritatea evenimentelor cardiovasculare pot fi prevenite prin reducerea susținută a LDL­c și a valorilor TA, o scădere cu 1mmol/L (38.7 mg/dL) a LDL­c și cu 10 mmHg a TA sistolice au ca efect în timp o diminuare cu 68% a riscului de moarte de cauză cardiovasculară.

Astfel, conceptul de ținte terapeutice în prevenția primară, dar mai ales în cea secundară, poate fi reconsiderat și simplificat în practică dincolo de valorile absolute recomandate de ghiduri prin implementarea evidențelor care arată că fiecare mmol de LDL­c redus implică o scădere semnificativă a riscului de evenimente cardiovasculare, beneficiul menținându­se și la valori foarte joase ale LDL­c de 25­30 mg/dL.

Când și cum intervenim pentru a atinge țintele de LDL-c? 

Majoritatea studiilor cu statine au demonstrat un beneficiu suplimentar atunci când sunt folosite precoce în tratamentul hipercolesterolemiilor atât în prevenția primară cât și în cea secundară.

Ghidul european din 2019 de management al dislipidemiilor pledează pentru utilizarea inițială a statinei în doza maximă tolerată iar dacă la acest moment nu este atinsă ținta terapeutică se recomandă adăugarea de ezetimib (10 mg/zi) în tratament. Pentru pacienții cu risc cardiovascular foarte înalt din prevenția secundară sau cu HF care nu ating ținta terapeutică amintită (sub 55 mg/dL) se recomandă consolidarea tratamentului cu inhibitori de PCSK9.

De exemplu, în noul ghid european de diagnostic și management al sindromului coronarian cronic apare ca noutate recomadarea de ezetimib (clasă de indicație IB) la pacienții care nu ating ținta terapeutică cu doza maximă tolerată de statină (sub 55 mg/dL) cât și indicația de inhibitori de PCSK9 (clasă de indicație IA) la pacienții care nu ating ținta cu această asociere.

În ceea ce privește pacienții care au avut sindrom coronarian acut există și o presiune a timpului impusă de noul ghid de management al dislipidemiilor, aceea de a adăuga precoce după 4­6 săptămâni inhibitori de PCSK9 la cei ce nu au atins ținta terapeutică de sub 55 mg/ dL prin folosirea  asocierii dintre statină și ezetimib.

Pentru diagnosticul paci enților cu HF se încurajează utilizarea în practică a Dutch Lipid Score în care valorile mari ale LDL­c de peste 325 mg/dL împreună cu genetica (ex. apoB, gena PCSK9) aduc cel mai mare punctaj, fiind cotate cu 8 puncte fiecare și sunt secondate de către criteriile clinice (xantoamele tendinoase 6 puncte și arcul cornean câte 4 puncte).

Se observă astfel că genetica nu este indispensabilă în diagnosticul HF, un nivel crescut de LDL­ c coroborat cu istoricul pacientului și cu elementele clinice pot susține diagnosticul de HF, punctajul pentru HF definită fiind de peste 8.

Caracterizarea, dincolo de cal cularea unui scor de risc, a întregului spectru al afectării cardiovasculare prin utilizarea tehnicilor imagistice (scor de calciu, CT coronarian, ecografia carotidiană și arterială) joacă un rol important în identificarea precoce a pacienților (în special cei asimptomatici) candidați la terapia hipocolesterolemiantă.

Scăderea intensificată suplimentară a LDL­c a demonstrat reducerea proporțională a evenimentelor și mortalității cardiovasculare, iar dezvoltarea unor noi scoruri de risc (ex. genetic și imagistic) ar putea constitui instrumente utile în intervenția medicamentoasă timpurie, cu beneficii directe în monitorizarea eficacității terapiilor hipocolesterolemiante administrate precoce.

Medicația hipocolestero le miantă, în special cea cu statine și mai nou cu inhibitorii de PCSK9, are dovezi puternice în ceea ce privește profilul de siguranță și eficacitatea, atât în prevenția primară dar mai ales în prevenția secundară, în special la pacienții cu risc foarte înalt, unde efectele au un impact epidemiologic și socio­economic semnificativ.

AUTOR

Silviu STANCIU