Theodora Benedek
Spitalul Clinic Județean de Urgență Mureș Universitatea de Medicină și Farmacie Tg Mureș
ÎN 2019, SOCIETATEA EUROPEANĂ DE CARDIOLOGIE A PUBLICAT NOUL GHID DE DE MANAGEMENT AL AFECȚIUNILOR CORONARIENE ISCHEMICE, REDEFININD CONCEPTUL DE BOALĂ CORONARIANĂ ISCHEMICĂ, INTRODUCÂND TERMENUL DE SINDROM CORONARIAN CRONIC ȘI CLASIFICÂND PRACTIC AFECȚIUNILE CORONARIENE ÎN SINDROAME CORONARIENE ACUTE RESPECTIV SINDROAME CORONARIENE CRONICE, PE BAZA PREZENTĂRII CLINICE. ASTFEL, ESTE INTRODUS UN NOU CONCEPT SUB TERMENUL DE SINDROM CORONARIAN CRONIC, ANTERIOR DEFINIT DREPT ANGINĂ PECTORALĂ STABILĂ.
Sindromul coronarian cronic cuprinde un grup populațional heterogen din punct de vedere al profilului clinic, cu sau fără simptomatologie anginoasă, cu sau fără un Sindrom Coronarian Acut anterior, respectiv cu sau fără proceduri anterioare de revascularizare coronariană. Conform recomandărilor de ghid actuale, managementul diagnostic al pacientului cu Sindrom Coronarian Cronic se bazează pe conceptul de probabilitate clinică pentru boală arterială coronariană, concept care înlocuiește pre-testul de probabilitate cu o evaluare în mai mulți pași bazată pe sexul, vârsta și prezentarea clinică a pacientului, alături de istoricul medical și investigațiile precedente.
Evaluarea pacientului cu sindrom coronarian cronic se bazează pe o serie de tehnici de investigație moderne, imagistica cardiacă neinvazivă devenind una din componentele esențiale ale algoritmului decizional în această afecțiune.
Angio Computer Tomografia Cardiacă este tehnica imagistică care a cunoscut avântul cel mai semnificativ în ultimii ani, datorită atât complexității informațiilor pe care le poate furniza cât și modalității relativ simple de examinare și caracterului neivaziv. Tehnica este cel mai frecvent utilizată pentru evaluarea arterelor coronare, dar oferă posibilitatea vizualizării cu mare acuratețe a tuturor structurilor cardiace (urechiușa stângă, atriul stâng, valvele cardiace, vasele mari etc). Angiografia CT cardiacă este indicată și pentru evaluarea și diagnosticul unor urgențe cardiovasculare majore cum ar fi disecția de aortă sau embolia pulmonară.
Tehnica Angiografiei CT cardiace se bazează pe atenuarea cu diferite intensități al radiațiilor X la trecerea prin diverse structuri anatomice, reconstituind țesuturile examinate prin transformarea coeficienților de atenuare rezultați în Unități Hounsfield (UH). Fiecare structură anatomică are stabilite anumite valori standard ale acestei unități de măsură, caracteristice pentru fiecare din componentele examinate. Astfel, valorile de -50 UH definesc țesutul adipos epicardic, cele între 30-70 UH sunt caracteristice pentru sânge, în timp ce valori de 130-500 UH sunt caracteristice pentru calcificările sistemului circulator. Achizițiile Angio CT cord se efectuează în conformitate cu un protocol specific, prestabilit, având ca prim pas determinarea scorului de calciu coronarian, urmat de administrarea unei substanțe de contrast prin abord venos periferic, scanarea CT, postprocesarea imaginilor și reconstrucția computerizată a regiunilor de interes (artere coronariene, cavități cardiace, vase mari, etc).
La momentul actual, progresul tehnologic a dus la un enorm potențial de evaluare a arterelor coronariene, noile echipamente de AngioCT fiind caracterizate de o rezoluție spațială de sub 1 mm, rezoluție temporală foarte înaltă și posibilitatea de a sincroniza achiziția imagistică cu ECG-ul pacientului, toate acestea dublate de o expunere semnificativ mai redusă a dozelor de radiații utilizate.
Din aceste considerente, Angiografia CT coronariană prezintă o serie de avantaje comparativ cu angiografia invazivă pentru pacientul cu sindrom coronarian cronic, care derivă în primul rând din posibilitatea furnizării de informații complexe referitoare la detaliile anatomice și structura arborelui coronarian. Aceste informații constau în principal în determinarea scorului de calciu și evaluarea severității stenozelor coronariene, dar ehnica permite și o serie de determinări suplimentare cum ar fi determinarea semnificației funcționale a stenozelor coronariene sau evaluarea gradului de vulnerabilitate a plăcilor ateromatoase.
În acest sens, determinarea scorului de calciu, care reprezintă calcularea conținutului total de calciu acumulat la nivelul întregului arbore coronarian, reprezintă prima etapă a protocolului de achiziție Angio CT. Scorul de calciu constituie un parametru extrem de util pentru stratificarea riscului cardiovascular, fiind considerat drept un marker surogat al prezenței și severității bolii aterosclerotice. Cuantificarea scorului de calciu se face prin metoda Agatson, conform căreia o zonă de calcificare este reprezentată de o arie de minim 3 pixeli adiacenți (cel puțin 1mm2 ) caracterizată de o densitate de peste 130 UH. Pe baza acestei determinări, un scor de calciu de 0 indică absența calcificărilor coronariene, fiind asociat unui risc cardiovascular foarte redus, respectiv unei probabilități extrem de mici de boală coronariană, în timp ce un scor de calciu peste 1000 indică prezența unei ateroscleroze avansate, aceste cazuri pretându-se pentru o evaluare coronarografică invazivă ulterioară întrucât gradul crescut de calcificare împiedică vizualizarea cu acuratețe a plăcilor coronariene.
Dar principala aplicație pe scară largă a angiografiei coronariene CT vizează posibilitatea evaluării circulației coronariene, constituind tehnica de elecție pentru evaluarea neinvazivă a stenozelor coronariene, prin cuantificarea gradului de stenoză al lumenului coronarian. În acest sens, conform recomandărilor Societății de Tomografie Computerizată Cardiovasculară pentru cuantificarea stenozelor coronariene, Angiografia CT clasifică stenozele coronariene ca: stenoze minime, realizând o îngustare a lumenului coronarian de sub 25%, stenoze ușoare, realizând o îngustare a lumenului coronarian cuprinsă între 25% și 50%, stenoze moderate, care determină o îngustare a lumenului între 50% și 69%, stenoze severe, care determină o îngustare a lumenului între 70% și 99%, respectiv ocluzii totale, care realizează obstrucție completă a arterei coronare, de 100%.
Figurile 1-3 ilustrează câteva exemple de plăci ateromatoase care produc stenoze coronariene identificabile prin Angio CT coronarian.
Referitor la indicațiile de explorare coronarografică non-invazivă la pacientul cu Boală Coronariană Stabilă, Ghidul Societății Europene de Cardiologie din 2013 trasa ca indicație majoră a angiografiei CT excluderea afectării coronariene la pacienții cu probabilitate intermediară, cuprinsă între 15 și 85%, de boală coronariană (probabilitate calculată pe baza unui algoritm de calcul predefinit având ca și variabile vârsta, sexul și caracterul durerii), noul ghid de diagnostic și management al pacientului cu sindrom coronarian cronic publicat în 2019 recomandă în mod specific utilizarea angiografiei coronariene prin CT ca evaluare diagnostică inițială la toți pacienții simptomatici la care nu se poate exclude cu certitudine prezența afectării aterosclerotice coronariene severe, recomandarea fiind de clasă I, nivel de evidență B, ceea ce reprezintă o upgradare semnificativă a nivelului de recomandare în favoarea efectuării Angio CT coronarian.
Ca atare, în prezent angiografia CT constituie examinarea de primă intenție, înaintea unui protocol de stress imagistic, pentru pacienții cu durere toracică la care nu se poate exclude prezența afecțiunii coronariene severe. În schimb, pacientului cu probabilitate foarte crescută de boală coronariană, de peste 85%, se recomandă explorarea coronarografică invazivă, aceasta putând fi urmată imediat de sancțiune terapeutică în cadrul aceleiași sesiuni. Astfel, Angiografia CT este indicată pacienților cu probabilitate scăzută-medie de boală coronariană obstructivă, în timp ce pacientul cu probabilitate foarte crescută ar trebui referit explorării angiografice invazive, decizia de explorare invazivă versus non-invazivă urmând a fi luată, dincolo de probabilitatea clinică, în funcție de caracteristicile și preferințele pacientului, de disponibilitatea echipei și de nivelul de expertiză la nivel local.
În plus, cu ajutorul unor tehnologii moderne dar consumatoare de timp, Angiografia CT cardiacă permite evaluarea semnificației funcționale a stenozelor coronariene, acest aspect putând fi cuantificat prin 3 metode. Angiografia CT poate fi asociată unor tehnici modern de dinamică computațională a fluidelor pentru a evalua pec ale neinvazivă rezerva fracțională de flux coronarian (FFR-CT), respectiv impactul functional pe care îl are o stenoză coronariană, fără a fi necesară injectarea suplimentară aunui vasodilatator. Implementarea în acest sens a unui algoritm de examinare constând în FFR-CT poate conduce la reducerea semnificativă a numărului de angiografii invasive, nejustificate. Un alt marker CT care indică gradul de semnificație al stenozelor coronariene, gradientul de contrast transluminal, dintre capătul proximal și cel distal al unei stenoze, se bazează pe principiul că în prezența unei stenoze coronariene semnificative hemodinamic, cantitatea de contrast care traversează stenoza va fi redusă, fapt care se traduce pe imaginea CT printr-o atenuare redusă a contrastului dincolo de stenoza coronariană. De asemenea, o a treia modalitate de evaluare funcțională a stenozelor coronariene este reprezentată de evaluarea perfuziei miocardice din zonele ischemice, care pornind de la principiul că în zona afectată de ischemie, hipoperfuzată, densitatea contrastului va fi scăzută, poate identifica zonele miocardice cu defect de perfuzie ca zone cu densitate de contrast redusă în timpul vasodilatației.
Dincolo de identificarea stenozelor coronariene, angiografia CT permite caracterizarea compoziției plăcii coronariene și detectarea prezenței de plăci instabile, vulnerabile la nivelul arborelui coronarian. Spre deosebire de angiografia coronariană invazivă, angiografia CT poate furniza imagini prin secțiune transversală a lumenului coronarian, care prin post-procesare ulterioară, utilizând softuri dedicate în acest sens, poate clasifica plăcile coronariene în 3 categorii: calcificate, necalcificate și parțial calcificate, pe baza densităților tisulare identificate. Un alt avantaj de utilizare a angiografiei CT derivă din posibilitatea evaluării, în cadrul aceleiași examinări, a leziunilor ateromatoase non-aterosclerotice de tipul punților musculare, anevrismelor coronariene sau anomaliilor de origine a arterelor coronariene, respectiv, de surprindere a altor posibile cauze de durere toracică (afecțiuni pulmonare, musculo-scheletale, pericardice), printr-o metodă neinvazivă.
În cazul ocluziilor cronice de la nivelul arborelui coronarian, angiografia CT prezintă de asemenea avantajul de a furniza informații cu privire la prezența circulației colaterale, posibilitatea intervențiilor prin abord retrograd, diferențiind ocluziile totale de cele subtotale pe baza identificării unui gradient revers dat de fluxul sanguin retrograd din colaterale, prezent la nivelul ocluziei cronice totale, un aspect esențial întrucât șansele de succes ale unei intervenții de revascularizare sunt mult mai mari în cazul unei ocluzii subtotale.
În ceea ce privește utilitatea angiografiei CT în evaluarea stenturilor coronariene, este cunoscut faptul că elementele metalice produc artefacte care limitează calitatea examinării CT, aceasta rezultând într-o supraestimare a dimensiunilor componentelor stentului, mai ales în cazul stenturilor cu elemente groase și din aliaje de metale grele sau în cazul stenturilor pe vase cu diametru mic. Este estimat în acest sens că în funcție de tipul și dimensiunea vasului stentat, între 25% și 50% din aria cuprincă în interiorul stentului nu poate fi vizualizată cu o acuratețe corespunzătoare. Din acest punct de vedere sensibilitatea CT în detectarea restenozelor în stent nu depășește 50%, în timp ce pentru restul arborelui coronarian aceasta este cuprinsă între 85% și 95%. Cu toate acestea, angiografia CT poate fi utilizată în evaluarea stenturilor localizate la nivelul vaselor mari, cum ar fi trunchiul arterei coronare stângi, sau a grefoanelor de bypass. Atât grefele de by-pass arterial cât și cele de tip venos pot fi evaluate prin angiografie CT cu o mare acuratețe. Având în vedere că grefele de by-pass au un diametru relativ mare și sunt puțin afectate de mișcările cardiace, sensibilitatea raportată pentru detectarea obstrucțiilor de by-pass ajunge la 97% în timp ce pentru detectarea stenozelor de by-pass la 90%, sensibilitate mai mare pentru grefoanele venoase comparativ cu cele arteriale, care prezintă de obicei un calibru mai mic, respectiv mai multe clipsuri vasculare care pot conduce la apariția de artefacte.
Datorită acestor multiple aplicații precum și complexității informațiilor furnizate, Angiografia CT coronariană rămâne o tehnică imagistică neinvazivă de neînlocuit în algoritmul modern de management a pacientului cu sindrom coronarian cronic.
Bibliografie selectivă
1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai S, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Jeroen J. Bax. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2020) 41, 407-477.
2. Achenbach S. Technology of cardiac computed tomography. ESC CardioMed (3 ed.) Edited by Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW. Oxford University Press 2018 DOI: 10.1093/ med/9780198784906.003.0112
3. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, Mukherjee D, Storey RF, Windecker S, Baumgartner H, Gaemperli O, Achenbach S, Agewall S, Badimon L, Baigent C, Bueno H, Bugiardini R, Carerj S, Casselman F, Cuisset T, Erol Ç, Fitzsimons D, Halle M, Hamm C, Hildick-Smith D, Huber K, Iliodromitis E, James S, Lewis BS, Lip GY, Piepoli MF, Richter D, Rosemann T, Sechtem, U, Steg PG, Vrints C, Luis Zamorano J; Management of Acute Coronary, Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment, Elevation of the European Society of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for, the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37(3):267–315.
4. Leipsic J, Abbara S, Achenbach S, Cury R, Earls JP, Mancini GJ, Nieman, K, Pontone G, Raff GL. SCCT guidelines for the interpretation and reporting of coronary CT angiography: a report of the Society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee. J Cardiovasc Comput Tomogr 2014;8(5):342–58.
5. Maurovich-Horvat P. Coronary computed tomography angiography: imaging of coronary atherosclerotic plaque. ESC CardioMed (3 ed.) Edited by Camm AJ, Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW. Oxford University Press 2018 DOI: 10.1093/ med/9780198784906.003.0115
6. Conte E, Sonck J, Mushtag S, Collet C, Mizukami T, Barbato E, Tanzilli A, Nicoli F, De Bruyne B, Andreini D. FFR CT and CT perfusion: A review on the evaluation of functional impact of coronary artery stenosis by cardiac CT. Int J Cardiol. 2020; 300:289-296.
7. Pontone G, Guaricci AI, Palmer SC, Andreini D, Verdecchia M, Fusini L, Lorenzoni V, Guglielmo M, Muscogiuri G, Baggiano A, Rabbat MG, Cademartiri F, Strippoli GF. Diagnostic performance of non-invasive imaging for stable coronary artery disease: A meta-analysis. Int J Cardiol. 2020;300:276-281.
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.