Meniu Închide

Artefacte în scintigrafia miocardică de perfuzie

Autori

R. Mititelu, S. Stanciu, A Gherman, C. Mazilu, T. Mititelu
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila” Bucureşti

SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ DE PERFUZIE (SAU MPI – MYOCARDIAL PERFUSION IMAGING) ESTE O METODĂ NEINVAZIVĂ DE MEDICINĂ NUCLEARĂ CARE PERMITE EVALUAREA VASCULARIZATIEI MIOCARDICE ȚU AJUTORUL UNEI MICI CANTITĂȚI DE SUBSTANȚĂ RADIOACTIVĂ.

Este un test funcțional cu ajutorul căruia putem detecta dacă există diferențe între perfuzia sangvină a miocardului în repaus și la efort. Nici o altă tehnică imagistică până la acest moment nu are abilitatea de a „vedea” perfuzia sangvină la nivel celular. Cu ajutorul tehnicilor angiografice pot fi evaluate ramurile arteriale care participă la vascularizația cordului, în timp ce imagistica radionuclidică ne arată dacă există flux sangvin la nivel celular, în fiecare din segmentele miocardice.

Cele mai utilizate substanțe radiofarmaceutice pentru scintigrafia miocardică de perfuzie sunt 99m-Tc-MIBI și 99m-Tc tetrofosmin. Acestea se distribuie la nivel miocardic proporțional cu fluxul sangvin (deci cu perfuzia de la nivel celular). Radiofamaceuticul este administrat pacientului în condiții de repaus și/sau după efectuarea unui efort maximal – fie efort fizic, fie stress farmacologic. Stress-ul farmacologic se obține prin administrarea de substanțe care accelerează fluxul sangvin în miocardul sănătos și diminuarea consecutivă, în grade diferite ale fluxului sangvin în teritoriile ischemice. În mod evident zonele de infarct sau cicatrice miocardică nu vor prezenta fixarea radiofarmaceuticului ( fig. 1).

După administrarea substanței radio­i farmaceutice pacientul este poziționat în interiorul gamma-camerei (scannerul SPECT). Acest echipament are un sistem de detecție a radiației gamma emisă de radionuclidul administrat. Prin rotirea acestui sistem detector în jurul pacientu­e lui se obține o serie de imagini planare care vor fi ulterior reconstruite în cele trei planuri de secțiune ale cordului: ax scurt, ax lung orizontal și ax lung vertical. Im­x pulsurile radioactive detectate sunt apoi transformate în imagine cu ajutorul pro­u cesării computerizate.

Sistemele moderne permit o achiziție a imaginilor sincronizată cu ECG, astfel că după reconstrucție se va obține atât o imagine a perfuziei miocardice cât și o multitudine de informații despre volumele miocardice (în telesistolă și telediastolă), despre contractilitatea miocardului și funcția sistolică.

Tehnica este complexă și este necesară o echipă experimentată pentru a preîntâmpina, corecta sau minimiza artefactele care pot să apara în toate fazele studiului.

Se descriu mai multe tipuri de artefacte, în funcție de modul de apariție (tabel 1):

  • probleme legate de pregătirea investigației • aspecte tehnice ce implică scanarea, procesarea și protocolul de lucru
  • aspecte ce țin de pacient: mișcarea în timpul scanării, atenuarea fotonilor în interiorul corpului, patologii asociate, radioactivitatea intestinală.

1. Pregatirea investigației este foarte importantă, iar neglijarea unor etape poate conduce la artefacte majore și chiar la compromiterea studiului:

  • pentru studiul de stress pacientul este sfătuit să întrerupă medicația betablocantă și orice alt tratament care ar putea împiedica atingerea frecvenței cardiace maximale (1). În general, se preferă utilizarea stressului farmacologic la pacienții care nu pot efectua un efort fizic care să conducă la atingerea a minimum 80% din frecvența maximă.
  • este important ca prepararea radiofarmaceuticului să urmeze un protocol strict, atât pentru a asigura măsurile specifice de radioprotecție dar și pentru a evita prezența unui procent prea mare de 99mTc liber, sub forma de pertechnetat. Acesta are alta distribuție fiziologică față de 99m-TcMIBI/tetrofosmin și, mai mult, o fracțiune liberă prea mare duce la diminuarea semnificativă a dozei de substanță activă.
  • doza administrată trebuie să fie suficientă, ajustată în funcție de greutatea corporală, pentru a obține distribuția așteptată – în mod particular în cazul studiilor stress-rest de o zi, care implică două injectări – cea de a doua investigație necesită o doză suficientă deoarece fotonii de la prima administrare pot fi înca detectați.
  • administrarea radiofarmaceuticului se efectuează intravenos de către personal experimentat, cu evitarea extravazării.

2. Aspecte tehnice: pot implica echipamentele utilizate, modalitățile de procesare ale imaginilor sau abateri de la protocolul de investigație:

  1. Echipamentele necesită verificări zilnice – atât gamma-camera cât și echipamentele de măsurare a dozei de radioactivitate administrate. Pot exista diverse erori în componentele scannerului care să conduca la apariția de artefacte și care să îngreuneze sau chiar să faca imposibilă interpretarea imaginilor. Cele mai frecvente probleme tehnice care pot determina artefactarea imaginilor sunt reprezentate de: uniformitate, nealinierea centrului de rotație, funcționarea desincronizată a sistemelor de corecție a atenuării, alinierea detectorilor. Toate acestea pot fi evitate sau cel puțin mult reduse dacă se urmează un program de control al calității strict, cu verificări sistematice ale aparaturii (1-3).
  2. Procesarea datelor de achiziție poate fi o importantă sursă de artefactare a imaginilor – din fericire însa dacă datele de achiziție sunt conforme standardelor, procedura poate fi reluată, iar artefactele corectate în această situație. Cele mai frecvente cazuri de artefactare datorate procesării sunt legate de reconstrucție (orientarea cordului, alegerea planurilor de secțiune) și de aplicarea de filtre necorespunzătoare care pot genera rezultate fals pozitive sau fals negative.
  3. Achiziția imaginilor la un interval de timp mai mic post administrarea radiofarmaceuticului față de intervalul recomandat poate genera o statistica mai slabă și imagini de o calitate necorespunzătoare. De asemenea, în cazul protocolului de o zi stress-rest – efectuarea celei de a doua investigații la un interval de timp mai redus poate influența semnificativ calitatea studiului. Poziționarea în interiorul scannerului este necesar a fi efectuată cu atenție, pentru a obține imaginea întregului cord.

3. Aspecte ce țin de pacient:

  1. Artefactele de miscare pot influența în mod considerabil, putând uneori mima prezența defectelor de perfuzie (studiu fals pozitiv)
  2. Fenomenul de atenuare a fotonilor în interiorul corpului este o cauză obișnuită de apariție a artefactelor. Acestea sunt în general defecte fixe, ce apar atât în repaus cât și la efort. În mod specific dacă nu există posibilitatea corecției de atenuare (i.e. printr-o scanare concomitentă de transmisie – ex CT), defectele datorate atenuării pot fi deosebite de defectele reale prin efetuarea achiziției sincronizate cu ECG – teritoriile în care apar defecte datorate atenuării prezintă întotdeauna o cinetică parietală prezentă, normală (2,4,5). Se disting în general trei surse de defecte legate de atenuarea în parțile moi: atenuarea determinată de prezența sânilor mai ales la femei (defecte de atenuare la nivelul peretelui anterior), diafragmul (în special la bărbați și determină defecte de atenuare la nivelul peretelui inferior), sau la pacienții obezi cu un strat adipos lateral important (defect de atenuare la nivelul peretelui lateral al miocardului ventricular stâng). c
  3. Anumite patologii pot influența rezultatul studiului de perfuzie: •
    • blocul de ramură stângă poate determina un aspect de defect anteroseptal
  4. aritmiile – pot influența în mod semnificativ studiile ECG-gated.  Activitatea importantă subdiafragmatică, la nivel hepatic și intestinal este datorată excreției radiofarmaceuticului pe cale hepato-biliară. Aceste fenomene pot interfera cu fixarea radiofarmaceuticului la nivelul peretelui inferior în două moduri:
    • creșterea fixării la nivelul peretelui inferior (datorată efectului Compton) și mascarea unui eventual defect de perfuzie la acest nivel
    • hipofixarea relativă la nivelul peretelui inferior în vecinătatea zonei intestinale hiperfixante, în general apăruta ca urmare a utilizării algoritmilor de reconstrucție (rezultat fals pozitiv).
    • Activitatea subdiafragmatică poate fi redusă cu ajutorul unui efort fizic de intensitate redusă (care scade activitatea în teritoriul splanhnic), consumul de cantități mari de lichide sau chiar consumul de alimente cu continut crescut de grăsimi care ar favoriza progresia radioactivității distal în tractul gastrointestinal (5,6)
  5. Unele variante anatomice pot influența modalitatea de vizualizare – ex: prezența unui țesut miocardic redus cantitativ la nivel apexian („subțierea” apicală) – poate mima un defect de perfuzie în acest teritoriu; prezența unui sept mai scurt poate mima de asemenea un defect de perfuzie la acest nivel ( fig.2).

CONCLUZII.

Scintigrafia miocardică de perfuzie reprezintă o tehnica imagistică de înalta performanță care îmbină cunoștințe avansate de farmacologie, fizioptaologie și clinica medicală cu aspectele tehnice ultraperformante în ceea ce privește aparatura și sistemele de procesare ale imaginilor. Existența unei echipe multidisciplinare cu personal bine pregătit și experimentat este o condiție esențială în efectuarea și interpretarea acestor examinări. Apariția artefactelor poate fi limitată prin urmarea unor protocoale de lucru bine implementate, dar sunt situații cand acestea apar în condiții care nu pot fi influențate. Este de aceea importantă recunoașterea modificărilor de tip artefactual, pentru a crește acuratețea interpretării și pentru a maximiza beneficiile existenței și utilizării acestor tehnici perfomante în practica medicală de rutină.

Referinţe

  1. Burrell S, MacDonald A Artifacts and pitfalls in myocardial perfusion imaging. J Nucl Med Technol 2006;34:193-211
  2. A Geau, C Abreu Artefacts and pitfalls in myocardial imaging (SPECT, SPECT/CT and PET/CT in Myocardial perfusion Imaging. A Technologist guide. European Association of Nuclear Medicine ISBN: 978-3-90278509-1, 2014;109-123
  3. Case JA et al Taking the perfect Nuclear image: Quality control, acquisition, and processing techniques for cardiac SPECT, PET and hybrid imaging. J Nucl Cardiol 2013;20:891-907 Alessi AM et al Nuclear Cardiology study guide. Reston, VA: Society of Nuclear Medicine 2010 37-46; 99-108; 137-143
  4. Wheat J, Currie G Recognizing and dealing with artifact in myocardial perfusion SPECT. The Internet Journal of Cardiovascular Research, 2006; 4 (1). Available at https://print.ispub.com/api/0/ispub-article/10112
  5. Wackers FJ et al. Nuclear Cardiology: The basis. How to setup and maintain a laboratory. New Jersey: Humana Press Inc; 2004: 143-225

 

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.