Imagistica prin rezonanță magnetică

Autori

Anca Florian
Departamentul de Cardiologie și Angiologie, Universitätsklinikum Münster, Germania

Rezonanţa magnetică cardiacă (RMC) s-a dezvoltat în ultimii ani ca o metodă valoroasă în patologia cardiovasculară în general şi în boala coronariană ischemică (BCI) în particular, atât din punct de vedere diagnostic cât şi prognostic. Această metodă imagistică non-invazivă furnizează informaţii cuprinzătoare, complementare ecocardiografiei şi celorlalte modalităţi imagistice prin obţinerea unor imagini de înaltă rezoluţie spaţială, fără expunerea la radiaţii ionizante. Pentru a contura mai bine rolul actual al RMC în evaluarea pacientului cu BCI suspectată sau cunoscută, am structurat această scurtă punere la punct sub forma unor răspunsuri la câteva din întrebările care apar frecvent în practica clinică la aceşti pacienţi.

Ischemie miocardică inductibilă?

Detectarea prezenţei ischemiei inductibile printr-un test imagistic non-invaziv de stress intră în discuţie la două categorii mari de pacienţi:

1. Pacienţii cu BCI suspectată, simptomatici prin angină tipică/atipică (sau echivalente de angină) şi probabilitate pretest intermediară pentru BCI obstructivă
2. Pacienţii cu BCI cunoscută, care redevin simptomatici la un interval de timp după revascularizare, sau pentru testarea semnificaţiei hemodinamice a unei stenoze coronariene intermediare detectate angiografic¹ .

Adițional, efectuarea unui astfel de test la pacienţii asimptomatici cu un profil de risc înalt pentru BCI poate fi, de asemenea, adecvată² .

Comparativ cu alte modalități imagistice, avantajele unui examen de stress prin RMC sunt:

• Lipsa iradierii, comparativ cu tehnicile de medicină nucleară
• Lipsa dependenţei de fereastra de interogare, comparativ cu ecocardiografia.

Testarea de stress prin RMC se poate efectua cu ajutorul a două clase de agenţi farmacologici:

1. Vasodilatatoare de tip adenozină sau dipiridamol – induc o hipoperfuzie miocardică relativă în teritoriul coronarian distal unei stenoze semnificative hemodinamic, prin „furt“ către teritoriile sănătoase. Această hipoperfuzie va fi vizualizată la RMC în primele secunde după injectarea contrastului sub forma unui defect tranzitor indus de stress, dar nu în condiţii de repaus (defect ireversibil) şi în absenţa unei cicatrici miocardice (a captării tardive de Gd) la nivelul respectiv (Figura 1). RMC cu stress vasodilatator a dovedit o performanţă diagnostică superioară comparativ cu tehnicile nucleare (SPECT) şi cu ecocardiografia ^3-6
2. Agenți inotropi – dobutamină – a cărei utilizare are aceeași rațiune ca în ecocardiografia de stress, respectiv efectele inotrop şi cronotrop pozitive ale dobutaminei.

Un test pozitiv pentru ischemie presupune apariţia unor tulburări noi de cinetică segmentară în teritoriul unei stenoze coronariene semnificative hemodinamic în timpul infuziei de dobutamină plus/minus atropină cu un protocol similar ecocardiografiei. RMC cu dobutamină a dovedit o acuratețe diagnostică și un profil de siguranţă cel puțin similare ecocardiografiei în detectarea ischemiei miocardice ^5,7.

Alegerea agentului stressor la RMC se bazează atât pe expertiza centrului în care se efectuează examinarea cât şi pe evaluarea contraindicaţiilor/riscurilor legate de cele două tipuri de agenţi folosiţi (Tabel 1)¹ .

Adiţional testării ischemiei, la categoriile de pacienţi mai sus menţionate, RMC permite evaluarea funcţiei sistolice ventriculare globale şi regionale (secvenţele dinamice „Cine“) în repaus şi a prezenţei cicatricilor ischemice (captare tardivă de Gd), ambele cu rol diagnostic şi prognostic.

Prezenţa/absenţa ischemiei induse de stress la RMC – care sunt implicaţiile prognostice?

Dincolo de implicaţiile diagnostice ale unui test imagistic non-invaziv, impactul asupra prognosticului precum şi a conduitei terapeutice la pacientul cu BCI este din ce în ce mai intens luat în discuţie.

• O examinare prin RMC de stress negativă se asociază cu un risc scăzut de evenimente adverse cardiace în egală măsură la pacienţii cu BCI suspectată sau cunoscută. Conform unei meta-analize recente care a inclus 14 studii, o examinare de stress prin RMC negativă pentru ischemie are valoare predictivă negativă înaltă (98%) pentru apariţia infarctului miocardic nonfatal şi a deceselor cardiace ⁸ .
• O examinare prin RMC de stress pozitivă, conform unei alte meta-analize care a inclus 19 studii, este însoţită de un risc de șapte ori mai mare de evenimente adverse cardiace faţă de una negativă⁹ .
• Mai mult decât atât, RMC de stress restratifică eficient riscul de evenimente cardiace majore dincolo de parametrii clinici, mai ales la categoriile cu o probabilitate pretest de BCI moderată spre înaltă şi cu BCI deja cunoscută10.

Astfel, datele de mai sus plasează testarea ischemiei prin RMC de stress din punct de vedere al rolului prognostic la acelaşi nivel cu SPECT şi ecocardiografia de stress¹¹.

Nu în ultimul rând, detectarea la un pacient cu BCI suspectată sau cunoscută a prezenţei hipercaptării tardive de Gd de tip ischemic (subendocardic/transmural, care respectă un teritoriu coronarian) se însoţeşte de un prognostic negativ^9,12. Klumpp et al au arătat că riscul evenimentelor cardiace majore pe termen lung se menţine ridicat la pacienţii cu o RMC de stress pozitivă pentru ischemie, chiar după revascularizare, mai ales atunci când aceştia asociază şi hipercaptare tardivă de Gd (sechele de infarct).

Extensia, severitatea şi consecinţele unui infarct miocardic acut?

Studii recente arată că la pacienţii clinic stabili cu infact miocardic acut examinarea prin RMC este sigură începând chiar din primele zile postreperfuzie, inclusiv după implantare de stent¹³.

RMC, prin arsenalul său de secvenţe, permite caracterizarea miocardului în toate etapele injuriei ischemice acute:

• Edem şi inflamaţie
  • apărute foarte rapid după ocluzia unei artere coronare
  • cu ajutorul secvenţelor cântărite T2, sensibile la conţinutul tisular crescut de apă (secvenţe de „edem“). Miocardul din teritoriul distal arterei coronare ocluzionate va fi vizualizat cu semnal alb intens, strălucitor, diferit faţă de miocardul normal şi reprezintă aria miocardului la risc (de necroză) (Figura 2).
• Injuria ireversibilă miocardică – ce în absenţa reperfuziei precoce progresează într-o manieră dependentă de timp dinspre subendocard către subepicard – prin secvenţele de captare tardivă a contrastului, la 10-15 minute după administrarea de Gd. Miocardul necrotic va fi vizualizat ca o arie albă, de hipercaptare tardivă de Gd, diferită de miocardul normal, negru (Figura 2).

Bazat pe cele de mai sus,RMC furnizează date prognostice legate de remodelarea post infarct:

• Diferenţa în suprafaţă dintre aria la risc din secvenţele de „edem“ şi extensia hipercaptării tardive de Gd reprezintă miocardul „salvat“ prin reperfuzie, parametru direct proporțional cu durata ocluziei care are un rol critic în prezicerea remodelării ventriculare postinfarct.
• Prezența extensiei transmurale a captării tardive de Gd (infarct transmural) reprezintă un predictor independent puternic pentru o remodelare negativă după PCI14,15.
• Prezența afectării microcirculaţiei coronariene, în ciuda recanalizării epicardice cu success prin PCI – extinzându-se ca gravitate de la obstrucţie microvasculară (fenomen de „no reflow“) până la distrucţie microvasculară cu extravazare sangvină şi hemoragie în infarct – este un factor prognostic negativ indepentent al remodelării după infarctul acut de miocard. Aceasta se vizualizează în primele săptămâni după evenimentul acut, în secvenţele tardive post Gd sub forma unei zone centrale/ subendocardice hipointense (negre) în centrul ariei de hipercaptare de Gd a infarctului (albe) (Figura 2) ^14-20.
• Evaluare volumelor și funcţiei ventriculare sistolice globale şi regionale, adiţional evaluării extensiei infarctului, nu numai în faza acută ci şi la 1-3 luni distanţă de la eveniment oferă o apreciere şi mai robustă a procesului de remodelare negativă postinfarct cu implicaţii prognostice legate de apariţia insuficienţei cardiace şi a evenimentelor aritmice^21,22.

Nu în ultimul rând, RMC joacă un rol important în diagnosticul potenţialelor complicaţii postinfarct acut de miocard^15,23.

Diagnosticului trombozei ventriculare se face uzual prin ecocardiografie, dar în cazul trombilor greu vizualizabili, cum ar fi cei subţiri care „căptuşesc“ peretele ventricular sau a trombilor mici apicali, RMC este de real ajutor atât în detectarea cât şi în urmărirea lor sub tratament anticoagulant (Figura 3). Tipic, trombii ventriculari sunt avasculari și nu vor capta contrast în secvenţele tardive post Gd, apărând negrii.

În situaţiile ambigue, în care anatomia ventriculară postinfarct nu este clară, prezenţa perforaţiei parietale cu pseudoanevrism poate fi detectată la RMC, în special în secvenţele tardive post Gd unde se evidenţiază tromboza şi hipercaptarea pericardică adiacente ariei hipercaptării tardive a infarctului. De asemenea, dacă contextul clinic sugerează apariţia unei pericardite postinfarct, RMC poate confirma existenţa inflamaţiei pericardice prin prezenţa hipercaptării Gd la acest nivel (Figura 4).

Interesarea aparatului subvalvular mitral cu insuficienţă mitrală ischemică poate fi obiectivată la RMC prin detectarea infarctizării (hipercaptării tardive de Gd) parţiale/ totale a unuia dintre cele două grupe musculare papilare^15,23.

Substratul disfuncţiei sistolice ventriculare la pacientul cu BCI? Viabilitate?

La pacienţii cu boală ischemică cronică și disfuncţie sistolică miocardul ventricular se poate găsi în mai multe „stări“:

• Miocard normal
• Miocard viabil dar disfuncţional în repaus, secundar hipoperfuziei cronice sau repetitive (miocard hibernant) – a cărui recuperare ar reprezenta tocmai rațiunea revascularizării în absența simptomelor ischemice ²⁴.
• Arii cicatriceale cu diferite grade de extensie transmurală.

Cu toate că o recentă subanaliză a cunoscutului studiu STICH sugerează că evaluarea viabilităţii nu ar avea un rol în identificarea pacienţilor care vor câştiga suplimentar de pe urma bypass ului coronarian, actual se consideră că cel puţin prin ameliorarea fracţiei de ejecţie, salvarea unor zone suficient de întinse de miocard (conform ghidurilor actuale, > 10% miocard disfuncţional şi viabil) poate îmbunătăţi prognosticul pacientului ^25,26.

Foarte sintetic, în algoritmul evaluării viabilităţii miocardice la RMC se folosesc (1) secvenţele tardive post Gd (de departe cea mai utilizată metodă) +/- (2) secvenţele dinamice („Cine“) în repaus şi/sau la administarea de dobutamină în doză scăzută (evaluarea rezervei contractile) (Figura 5) cu următorele elemente:

• Identificarea unei subţieri parietale regionale (< 5.5 mm, telediatolic) în secvenţele „Cine“ sugereză o probabilitate scăzută de recuperare a contractilităţii după revascularizare. Cu toate acestea, cinetica parietală poate recupera semnificativ chiar în regiuni < 5mm atâta timp cât acolo miocardul cicatriceal (captare tardivă Gd) este minim/absent.
• În prezenţa hipercaptării tardive de Gd regionale, extensia transmurală a acesteia < 50% din grosimea peretelui implică prezenţa viabilităţii în segmentul respectiv.
• În cazul segmentelor miocardice disfuncţionale fără/cu hipercaptare tardivă de Gd ≤50% din grosimea parietală, efectuarea unui RMC cu dobutamină în doză mică (protocol similar ecocardiografiei) poate prezice recuperarea funcţională după revascularizare cu o sensibilitate şi o specificitate cel puţin egale cu corespondentul ecocardiografic. Caracteristic pentru un segment viabil este răspunsul bifazic (evaluat în secvenţele Cine): îmbunăţirea contractilităţii la doză mică de dobutamină (10-20 µg/kg/ min) cu pierdere ulterioară a acesteia la doze mai mari^15,27.

Studii viitoare vor trebui să clarifice mai departe care ar fi limita inferioră din punct de vedere „cantitativ“ a miocardului viabil care ar aduce beneficii prin recuperarea funcţională după revascularizare.

Există stenoze coronariene epicardice?

RMC oferă posibilitatea vizualizării arborelui arterial coronarian fără administare de contrast prin achiziţionarea unui volum tridimensional al cordului la o rezoluţie spaţială înaltă, de ordinul unui milimetru.

Cu toate că există date care sugerează că angiografia coronariană prin RMC ar creşte acurateţea detectării stenozelor coronariene (adiţional testării de stress) iar condiţiile tehnice de achiziţie au înregistrat progrese în ultimii ani, această metodă continuă să prezintă o serie de limitări legate de calitatea imaginilor şi durata achiziţiei, motiv pentru care nu are curent un rol în abordarea pacientului cu BCI2,28. Singura aplicaţie a angiografiei coronariene prin RMC este la pacienţii cu malformaţii congenitale cardiace la care se suspicionează coexistenţa anomaliilor de origine coronariene.

 

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.