Pacienţii cu accident vascular cerebral ischemic şi fibrilaţie atrială aflaţi în tratament cu NACO

Faza acută

• Întrucât tromboliza nu este recomandată la pacienţii aflaţi în tratament anticoagulant, la pacienţii cu AVC ischemic în tratament cu NACO nu se poate administra terapie trombolitică decât după 48 h de la ultima administrare a unui NACO (corespunzător timpului de înjumătăţire mediu al NACO înmulţit cu 4)¹.
• În cazul în care nu se cunoaşte momentul administrării ultimei doze de NACO, un aPTT prelungit (pentru dabigatran) sau un timp de protrombină prelungit (pentru inhibitorii de factor Xa) indică faptul că pacientul este încă anticoagulat şi terapia trombolitică nu trebuie administrată¹.
• Tromboliza poate fi luată în considerare numai în situaţia excepţională în care este posibilă evaluarea complexă a coagulării prin teste specifice (cum ar fi testul calibrat al timpului de trombină diluat pentru inhibitorii direcţi ai trombinei şi, respectiv, testul cromogenic, activitatea anti Xa pentru inhibitorii de factor Xa). Evaluarea INR nu este utilă la pacienţii aflaţi în tratament cu NACO^{1, 2}.

Faza post-acută

• Continuarea NACO după AVC ischemic la pacienţi cu fibrilaţie atrială depinde de mărimea zonei de infarct cerebral. Lipsesc studiile clinice privind reinstituirea tratamentului cu NACO.
• Se discută despre „regula zilelor 1-3-6-12“, cu reinstituirea tratamentului cu NACO la o zi după accidentul ischemic tranzitoriu (AIT), la 3 zile după infarctul cerebral mic, la 6 zile după infarctul cerebral moderat, în timp ce infarctele mari cuprinzând zone întinse din terioriul arterei responsabile nu vor fi tratate cu anticoagulante mai devreme de 2 (sau chiar 3) săptămâni¹.
• Dacă nu există îndo­ieli asupra complianţei şi după verificarea eficienţei terapeutice a tratamentului anticoagulant, se vor efectua investigaţii suplimentare privind cauzele alternative pentru AVC ischemic¹.
• După un AIT cu origine cardioembolică la pacienţii cu fibrilaţie atrială, tratamentul anticoagulant cu NACO poate fi început cât mai curand posibil, fără a necesita heparină cu greutate moleculară mică ca terapie de legătură¹.
• Nu sunt date suficiente despre utilitatea NACO la pacienţii cu AVC în ritm sinusal, sunt necesare studii suplimentare³.

NACO după sindrom coronarian acut

• Dintre NACO, numai rivaroxaban s-a demonstrat eficient în prevenirea decesului de cauză cardiovasculară, a infarctului miocardic (IM) sau AVC la subiecţii cu SCA recent (IM cu supradenivelarea segmentului ST, IM fără supradenivelarea segmentului ST sau angină instabilă). De asemenea, au fost reduse semnificativ şi decesul de orice cauză, dar şi incidenţa trombozei de stent comparativ cu placebo⁴.
• Rivaroxaban, administrat concomitent cu acidul acetilsalicilic în monoterapie sau cu dublă antiagregare plachetară (aspirină plus clopidogrel sau ticlopidină), este indicat pentru prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienţii adulţi după un SCA cu valori crescute ale biomarkerilor cardiaci⁴.
• Eficienţa şi siguranţa rivaroxaban a fost investigată în combinaţie cu agenţii antiplachetari aspirină şi clopidogrel/ticlopidină. Tratamentul în combinaţie cu alţi agenţi antiplachetari, de exemplu prasugrel sau ticagrelor, nu a fost studiat şi nu este recomandat⁴.

Pacienţi cu accident vascular cerebral sau AIT în antecedente, care prezintă SCA

• Rivaroxaban 2,5 mg este contraindicat pentru tratamentul SCA la pacienţii cu AVC sau AIT în antecedente. Datele limitate cu privire la eficacitate, provenite de la această categorie de pacienţi, indică faptul că nu prezintă beneficii în urma tratamentului ⁴.

NACO după SCA la pacienţii cu fibrilație atrială

• Asocierea boală coronariană ischemică-fibrilaţie atrială este una foarte frecventă, reprezentând o situaţie complexă, cu risc crescut de mortalitate, care necesită asociere tratament anticoagulant şi antiagregant.
• Din nefericire, nu există disponibile suficiente date clinice pentru a ghida practica clinică în aceste circumstanţe.
• Deoarece este foarte probabil ca avantajele NACO în faţa anticoagulantelor antivitamină K să se păstreze la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi fibrilaţie atrială, NACO pot reprezenta alternative sigure şi eficiente.
• Tripla terapie cu două antiplachetare şi un NACO creşte cel puţin de 2 ori riscul de sângerare majoră după un SCA. Întrucât nu există studii comparative, nu se ştie dacă terapia antiagregantă simplă/duală plus anticoagulant antivitamină K este mai sigură după SCA decât combinaţia antiagregantelor cu NACO¹.
• Tipul şi nivelul anticoagulării, ca şi terapia antiplachetară unică versus duală în combinaţie cu NACO, ca şi durata acestei asocieri medicamentoase trebuie să fie foarte atent personalizată, luând în considerare riscurile aterotrombotic, cardiomebolic şi de sângerare3, calculate utilizând scorurile GRACE, CHA2DS2-VASC, and HAS-BLED^{5, 6}.
• Măsurile de reducere a riscului de sângerare la pacienţii cu fibrilaţie atrială şi SCA trebuie aplicate, indiferent de tipul tratamentului anticoagulant (NACO sau antivitamina K)^7,1 (Tabelul 1).
• Dacă se optează pentru NACO, un inhibitor de factor Xa, ar trebui preferat, având in vedere faptul că dabigatranul la pacienţii cu fibrilaţie atrială, în comparaţie cu antivitamina K, a fost asociat cu o ușoară creștere a riscului de infarct miocardic acut (dar fără impact pe beneficiul clinic general)¹
• Dacă se optează pentru dabigatran, opţiunea cea mai bună pare a fi doza mică (110 mg bid), în combinaţie cu o doză scăzută de aspirină (sau clopidogrel la cei cu intoleranţă la aspirină), mai ales la pacienţii cu risc aterotrombotic crescut şi risc hemoragic scăzut¹.

Pacienţii cu boală renală cronică

• BRC constituie un factor de risc atât pentru evenimente tromboembolice, cât şi pentru sângerare la pacienţii cu fibrilaţie atrială ^{8, 1}.
• În studiile clinice cu NACO au fost înrolaţi pacienţi cu BRC uşoară sau moderată, cu reducerea pre-specificată a dozelor.
• În contextul tratamentului cu NACO, clearance-ul la creatinină (ClCr) se va calcula prin metoda Cockcroft-Gault, aceasta fiind cea utilizată în studiile clinice cu NACO.
• La pacienţii cu BRC în stadii avansate (vezi Tabel 2 pentru valoarea ClCr) şi fibrilaţie atrială, NACO nu sunt indicate9, întrucât nu au fost studiate în aceste circumstanţe. De asemenea, NACO nu sunt aprobate nici la pacienţii în pre-dializă sau dializă. În aceste cazuri se vor folosi anticoagulante antivitamină K.
• Nu există studii comparative între NACO în boala renală cronică. Pentru toate NACO, este necesară o atentă urmărire a funcţiei renale, întrucât acestea se elimină renal, în proporţii variabile (Tabel 2).
• La pacienţii aflaţi în tratament cu NACO, funcţia renală necesită monitorizare atentă, pentru o adaptare periodică a dozelor de anticoagulant în funcţie de ClCr. În general, funcţia renală trebuie reevaluată:
  • Anual pentru BRC stadiile I-II (ClCr ≥60 ml/min)
  • La fiecare 6 luni pentru BRC std III (CrCl 30–60 ml/min) şi pentru pacienţii vârstnici (>75 ani) în tratament cu dabigatran
  • La fiecare 3 luni pentru BRC std IV (CrCl ≤30 ml/min) în tratament cu apixaban
  • Oricând apare suspiciunea de degradare a funcţiei renale pe parcursul tratamentului (de exemplu: hipovolemie, deshidratare, infecţii, insuficienţă cardiacă şi în cazul administrării concomitente a anumitor medicamente)^{1, 4, 10, 11}.

Interacţiuni medicamentoase ale NACO