Autori
Cristina Văcărescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş” Timişoara
Dragos Cozma
Institutul de Boli Cardiovasculare Timişoara
Terapia de resincronizare cardiacă (TRC) determină ameliorarea stării clinice a pacientului, îmbunătăţirea calităţii vieţii, scăderea ratei de spitalizare pentru insuficienţa cardiacă precum și scăderea mortalităţii prin regresia remodelării patologice a ventriculului stâng și creșterea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. Utilizarea TRC la pacienții cu IC a inceput in anii `90, beneficiile acesteia fiind demonstrate în studii multicentrice ce au înrolat peste 8000 de pacienți, iar in momentul actual implementarea TRC în practica clinică este reglementată de către ghidul ESC 2013 de stimulare cardiacă2. cu toate acestea, numeroase probleme reprezintă un subiect de discuții și de cercetare, ca de exemplu problematica procentajului mare (încă 30%!) de pacienți non-responderi, sau complicațiile peri/post procedurale legate de tehnica laborioasă de implant.
În mod clasic, TRC se realizează utilizând dispozitive implantabile triplucamerale (stimulatoare/ defibrilatoare), respectiv stimulare biventriculară, deși ghidul curent de resincronizare cardiacă ESC 2013 menționează stimularea unică de VS ca fiind non-inferioară stimulării biventriculare. Aceste rezultate au la bază studii care s-au desfășurat prin randomizarea pacienților cu stimulatoare/defibrilatoare triplucamerale fie către stimulare biventriculară fie către stimulare unică de VS3,4, insă recent Cozma et al. au demonstrat fezabilitatea terapiei de resincronizare cardiacă utilizând stimulatoare bicamerale cu sonde la nivel atriu drept/ ventricul stâng (AD/VS) bazându-se exclusiv pe stimularea cu fuziune5 . Acest concept se bazează pe faptul că la pacienții cu conducere atrioventriculară normală, asincronismul de contracție cauzat de blocul de ramură stângă poate fi corectat doar prin stimularea de la nivelul sondei de sinus coronar, nefiind necesară stimularea de VD (care de altfel s-a demonstrat a avea efecte deletorii asupra funcției sistolice a VS). Așadar scopul este de a obțiune fuziune intre conducerea intrinsecă prin ramul drept al fascicolului Hiss și stimularea de VS.
Deși studiul a inclus un număr redus de pacienți (55) implantați în 3 centre de referință în electrofiziologie din țara noastră (IBCV Timișoara, Spitalul Clinic de Urgență Floreasca București, Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca), a reușit să demonstreze un răspuns favorabil cu putere semnificativ statistică pentru resincronizarea prin stimulare exclusiv cu fuziune pe un lot atent selecționat de pacienți, criteriile de includere fiind următoarele:
- pacienți cu insuficiență cardiacă clasa NYHA II-III și fracție de ejecție ≤35%, aflați sub tratament medical optim pentru o perioadă de minim 3 luni, complex QRS ≥ 130 ms, morfologie de tip BRS major,
- pacienți cu cardiomiopatie dilatativă non-ischemică,
- pacienți in ritm sinusal cu conducere atrioventriculară normală – interval PR <250 ms.
Au fost excluși pacienții cu istoric de fibrilație atrială persistentă, infarct miocardic sau boală coronariană semnificativă, precum și cei cu indicație de defibrilator cardiac in prevenția secundară a morții subite cardiace.
Prin bunăvoința tuturor autorilor prezentăm câteva imagini de fluoroscopie, ECG, precum și rezultatele obținute în urma acestui studiu.
Tabelul următor prezintă rezultatele obținute după urmărirea acestui lot de pacienți pe o perioadă de 35±18 luni; așa cum se poate observa s-a obținut un important proces de revers-remodelare la nivelul VS, cu creșterea fracției de ejecție și scăderea semnficativ statistică atât a volumului telesistolic cât și telediastolic al VS.
Așadar stimularea unică de VS reprezintă o alternativă sigură și eficientă la anumite categorii de pacienți, însă chiar mai mult decât atât există studii cum este cel publicat de dr. Vătășescu (Europace, 2009) care a demonstrat că resincronizarea prin stimulare cu fuziune poate determina apariția unui profil de superresponder6 . Un alt exemplu ar fi trialul GREATER-EARTH, care a randomizat 121 de pacienți timp de 6 luni către stimulare biventriculară sau stimulare unică de VS, ulterior cu schimbarea pacienților intre cele 2 brațe ale studiu, demonstrând că 17% dintre pacienții care nu răspund la stimularea biventriculară pot răspunde favorabil la stimularea unică de VS7 .
Pe lângă aceste dovezi ale eficienței clinice ale stimulării cu fuziune, ar fi de luat in considerare costurile mai mici ale dispozitivelor bicamerale versus triplucamerale, simplificarea tehnicii operatorii și reducerea riscurilor peri și postprocedurale asociate cu implantul a 3 sonde comparativ cu 2 sonde.
Așadar există argumente care să justifice stimularea unică de VS ca alternativă sigură și eficientă la terapia clasică de resincronizare prin stimulare biventriculară, totuși trebuie să recunoaștem necesitatea unor studii mari, randomizate care să urmărească pe termen lung și aprecieze raportul risc/beneficiu in cazul utilizării stimulatoarelor bicamerale cu sonde AD/VS. Deasemenea definirea criteriilor clare de selecție pentru pacienți și necesitatea unor algoritmi de programare care să analizeze intrinsec gradul de fuziune reprezintă încă un domeniu deschis de cercetare, însă credem cu convingere că resincronizarea prin utilizarea de stimulatoare bicamerale cu sonde la nivel AD/VS își va găsi cu siguranță locul în viitoarele ghiduri de stimulare cardiacă.
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.