Adrian Giucă1, Mihai Teodor Bica1, Bogdana Fetecău1, Adriana Roșca2, Silviu Stanciu2,3, Ruxandra Jurcuț1,3
1 – Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasclare “Prof. Dr. C.C. Iliescu”, București
2 – Spitalul Universitar de Urgență Militar Central “Dr. Carol Davila”, București
3 – Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, București
ANUL ACESTA, SOCIETATEA EUROPEANA DE CARDIOLOGIE (ESC) A ORGANIZAT CONGRESUL EUROPEAN DE CARDIOLOGIE, EVENIMENTUL PRINCEPS PENTRU CARDIOLOGUL CONTEMPORAN DE PRETUTINDENI, ÎN PREMIERĂ ÎN FORMAT ON-LINE, ÎNTRE 29 AUGUST ȘI 1 SEPTEMBRIE.
Sesiunea inaugurală a fost moderată de către președintele ESC prof. Barbara Casadei într-un cadru particular, emoționant, amintind de celebrele canale ale orașului Amsterdam, acolo unde evenimentul era inițial plănuit să se desfășoare.
Liderul forului european a discutat despre necesitatea “relocării” acestui eveniment în mediul virtual, întrucât deși lumea a suferit schimbări majore odată cu SARS-CoV-2, cardiologia nu își permite niciun moment de răgaz, deși noua realitate aduce cu sine o mulțime de adaptări esențiale pentru cardiologului practician.
În mod particular, prof. Casadei s-a axat pe procesul de accelerare pe care studiile clinice au trebuit sa-l sufere, cu scopul precis de a caracteriza diferitele fațete ale noului coronavirus. Odată cu aceasta, s-a constatat faptul că în toate domeniile medicale, inclusiv în cardiologie, este nevoie poate de o reformă a modului de validare a studiilor clinice ce demonstrează beneficii nete ale unor medicamente, investigații, probe clinice, etc. pentru a se traduce mai rapid aceste descoperiri în beneficiul către pacient. Totuși, nu trebuie scăzuta rigoarea însoțitoare a acestor anchete epidemiologice și nici analizele statistice comprehensive. Trăim într-o lume a dovezilor, dovezi care trebuie să vină în sprijinul practicianului și să însoțească simțul clinic spre atitudini și gesturi terapeutice care să genereze beneficii maximale pentru pacienți.
Totodată, sesiunea inaugurală a pus în lumină și consecințele nefaste pe care pandemia le-a avut asupra pacientului cu profil cardiovascular. La nivel mondial, spitalizările de urgență pentru sindroame coronariene acute și accidente vasculare cerebrale au scăzut dramatic. Mai mult, prezentarea tardivă a pacientului în serviciul de urgență și suprasolicitarea sistemelor de ambulanță au avut ca și consecință creșterea timpilor până la reperfuzie și automat, o evoluție potențial nefavorabilă a pacientului.
Cu toate acestea, ne-am adaptat, omenirea s-a adaptat. Așa încât, cu eforturi foarte mari, s-a reușit organizarea Congresului ESC 2020. Multitudinea de sesiuni, lectori lideri în domeniile în care activează, prezentări inedite și cu informații de ultimă oră s-au desfășurat pe parcursul celor 4 zile de congres, pe 3 canale virtuale, cu acces liber (openaccess) pentru orice doritor.
De interes particular, au fost sesiunile Hot-Lines în care rezultatele ultimelor studii clinice randomizate și metaanalize au fost prezentate live. Ca de obicei, revista practicianului cardiolog – Stetoscop Cardio – a fost prezentă la acest eveniment și își propune ca în următoarele rânduri să sumarizeze principalele date comunicate:
VERTIS CV – Cardiovascular Outcomes With Ertugliflozin In Type 2 Diabetes:
Clasa terapeutică extrem de promițătoare a inhibitorilor SGLT2 (inhibitori ai cotransportorului sodiu-glucoză de tip 2) a fost intens discutată în cadrul congresului. În trialul VERTIS CV, D.K. McGuire și colaboratorii au comentat rezultatele generate de către ertugliflozină. Studiu multicentric, dubluorb, a randomizat pacienți (8246) cu diabet zaharat (DZ) tip 2 și boală cardiovasculară aterosclerotică spre a primi: 5 mg ertugliflozin o dată pe zi, 15 mg ertugliflozin o dată pe zi sau placebo (1). Durata medie de urmărire a fost de 3.5 ani, iar rezultatele au dus la concluzia că administrarea de ertugliflozină la pacientul cu DZ tip 2 și boală cardiovasculară aterosclerotică este NON-INFERIOARĂ placebo (1).
EMPEROR-Reduced – Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure:
Rămânând în zona inhibitorilor SGLT2, analizăm rezultatele trialului Emperor-Reduced care a inclus empagliflozina (2). Plecând de la premisa conform căreia inhibitorii de SGLT2 reduc riscul de spitalizări pentru insuficiență cardiacă (IC), indiferent de prezența sau absența DZ tip 2, trialul dublu orb randomizat, condus pe 3730 de pacienți cu IC cronică clasă NYHA II – IV și fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) redusă, a conținut 2 cohorte: un set de pacienți a primit 10 mg empagliflozin o dată/ zi, iar celălalt placebo (2). Durata medie de urmărire a fost de 16 luni, timp în care un eveniment de tip primary-outcome a avut loc în 19.4% cazuri care primeau inhibitor SGLT2 și în 24.7% cazuri care primeau placebo (2). Efectul empagliflozinei a fost constant, indiferent dacă pacienții au asociat sau nu DZ tip 2 (2).
Concluzia a fost că adăugarea empagliflozinei la schema terapeutică optimală (conformă cu ghidurile de practică medicală curentă) a scăzut riscul de deces cardiovascular sau spitalizare pentru insuficiență cardiacă, comparativ cu placebo, indiferent de prezența statusului diabetic (2).
Efficacy and Safety of Trimetazidine after Percutaneous Coronary Intervention (ATPCI): A Randomised, Double-Blind, PlaceboControlled Trial
Agent antianginos particular, de linia 2, trimetazidina modifică metabolismul miocardului ischemiat către cai energetice mai eficiente – favorizează sinteza de ATP în condiții de anaerobioză și previne acidoza, toate acestea fără a influența TA sau frecvența cardiacă.
Profesorul Ferrari a prezentat premizele de la care s-a pornit, precum și rezultatele. Au fost înrolați circa 6000 de pacienți, împărțiți în 2 brațe: 2998 au primit trimetazidina 35 mg x 2 pe zi, iar ceilalți 3009 au primit placebo. Trimetazidina, respectiv placebo au fost adăugate terapiei standard antianginoase (3). Urmărirea s-a făcut la 1-3-6-12 luni și apoi anual timp de 4 ani după randomizare (3).
End point-ul primar a fost caracterizat în primul rând de o rată a evenimentelor foarte scăzută (25% in 5 ani) (3). De asemenea, adăugarea trimetazidinei 35 mg x 2 la terapia anti-ischemică de fond nu a modificat parametrii incluși în categoria evenimentelor primare pe care studiul le urmărea (3).
În concluzie, folosirea profilactică a trimetazidinei adăugată la terapia antianginoasă recomandată de ghidurile de practica medicală curentă nu a îmbunătățit caracteristicile populației urmărite după angioplastie coronariană, fie electivă, fie de urgență (3).
Noi concepte derivate din studiile clinice cu sacubitril/valsartan (PARADIGM-HF, EMPHASIS-HF, EVALUATE-HF, PROVEHF, PIONEER-HF) și inhibitori de SGLT2 (DAPAGLIFLOZIN – DAPAHF, EMPAGLIFLOZIN – EMPEROR-REDUCED).
În urma studiilor din ultimii ani asupra tratamentului insuficienței cardiace cu fracție de ejecție redusă, a fost introdus conceptul de „terapie comprehensivă”, ce cuprinde 4 medicamente: ARNi (Sacubitril/valsartan) + BB (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinat) + ARA (spironolactona/ eplerenona) + SGLT2i (dapagliflozin). Într-un studiu comparativ, „terapia comprehensivă” vs „terapia convențională” cu IECA/BRA + BB prelungește supraviețuirea și crește numărul de ani fără spitalizare pentru insuficiență cardiacă, mai ales la pacienții tineri (4).
Având în vedere beneficiul demonstrat (prelungirea supraviețuirii), introducerea în tratament a celor 4 medicamente ar trebui luată în considerare cât mai precoce, în primele 4-6 săptămâni de la diagnosticul insuficienței cardiace cu FE redusă, conform experților ESC. Studiile PROVE-HF și PIONEER-HF au demonstrat că tratamentul cu sacubitril/valsartan poate fi inițiat la pacienți care nu au fost anterior tratați cu IECA/ BRA și la cei spitalizați pentru insuficiență cardiacă acută, după stabilizarea hemodinamică.
Dintre terapiile care modifică evoluția bolii, sacubitril/ valsartan, beta-blocantele și terapia de resincronizare cardiacă (CRT) au demonstrat cel mai puternic efect în revers-remodelarea miocardului. IECA/BRA și ARA au un efect moderat asupra remodelării, dar sunt esențiale atunci când sacubitril/valsartan și CRT nu sunt accesibile, din cauza costurilor ridicate.
În studiile amintite, efectele farmacoterapiei au fost cuantificate prin scăderea NT-proBNP și prin îmbunătățirea parametrilor ecocardiografici. La 2 săptămâni după inițierea tratamentului cu sacubitril/valsartan, s-a observat o reducere semnificativă a NT-proBNP. Pacienții care au avut o scădere importantă și precoce a NT-proBNP au înregistrat creșteri mai mari ale FEVS la 12 luni în cadrul studiului PROVEHF. În același studiu, la 12 luni de la inițierea terapiei cu sacubitril/ valsartan, atât funcția sistolică, cât și funcția diastolică s-au îmbunătățit semnificativ, chiar fără a atinge doza-țintă de ARNi din studiul PARADIGM-HF.
Probabil că cel mai important aspect, în acest context, este abordarea „comprehensivă”, atât în etapa de evaluare, cât și în urmărirea evoluției, cu ajustarea dozelor, dar și cu introducerea de noi terapii, cu beneficiu demonstrat în studiile recente, ținând cont de contextul socioeconomic și de profilul fiecărui pacien.
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.