Meniu Închide

Managementul periprocedural al medicației antitrombonice

Ștefan Bogdan
Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila București Spitalul Clinic de Urgență București
Compență electrofiziologie cardiacă / stimulatoare și defibrilatoare cardiace implantabile

MANAGEMENTUL PACIENTULUI SUB MEDICAȚIE ANTITROMBOTICĂ CE URMEAZĂ A EFECTUA O PROCEDURĂ INVAZIVĂ PRESUPUNE O EVALUARE INDIVIDUALIZATĂ A RISCULUI DE TROMBOZĂ VERSUS RISCUL HEMORAGIC. ÎN ARTICOLUL CE URMEAZĂ VOM OFERI CARDIOLOGULUI CLINICIAN UNELTELE NECESARE PENTRU A ÎNȚELEGE DIFERENȚELE DE RISC HEMORAGIC ÎNTRE DIFERITELE TIPURI DE PROCEDURI, CONSECINȚELE CLINICE ALE COMPLICAȚIILOR HEMORAGICE PERIPROCEDURALE ȘI ÎI VOM PROPUNE UN MODEL DE MANAGEMENT AL MEDICAȚIEI ANTITROMBOTICE PERIPROCEDURAL LA PACIENTUL CRONIC ELECTIV – BAZAT PE DOVEZI ȘI RECOMANDĂRILE DE GHID ACTUALE. DECIZIA FINALĂ VA TREBUI ÎNSĂ ÎNTOTDEAUNA LUATĂ ÎN STRÂNSĂ COLABORARE CU ECHIPA DE CARDIOLOGIE INVAZIVĂ.

I. Introducere

Cardiologia invazivă a cunoscut un progres fantastic în ultimii 30 de ani, datorat atât diversificării ofertei de la simple proceduri diagnostice la posibilități de tratament complex, cât și accesibilității, cu o creștere exponențială a numărului de proceduri efectuate. Cateterismul cardiac asociat cu tratamentul invaziv coronarian, studiul electrofiziologic cu ablație cu radiofrecvență, implantul percutan de valve biologice și de dispozitive intracardiace fac parte din practică curentă cardiologică, și compeționează strâns chirurgia cardiacă.

Dintre pacienții noștri pe care îi urmărim ca și cardiologi curanți, un număr din ce în ce mai mare ajunge să necesite proceduri invazive pe parcursul evoluției bolii și tot acești pacienți asociază frecvent indicații de medicație antitrombotică – antivitaminicele K (AVK) fiind in continuare cele mai folosite anticoagulant orale (ACO), iar aspirina fiind cel mai folosit antiagregant plachetar. Pentru pacienții pe care îi adresăm pentru proceduri cardiace invazive elective, este important să avem niște noțiuni de bază legate de managementul periprocedural al acestei medicații atât din perspectiva riscului ischemic al bolii de fond pentru care au fost indicate, cât și din cea a riscurilor de complicații hemoragice secundare procedurii.

În felul acesta și colaborând îndeaproape cu echipa de cardiologie invazivă, putem ajuta la pregătirea corectă a pacientului, sporind șansele unei proceduri cu succes și reducând rata complicațiilor.

II. Riscul trombotic

Pasul unu înainte de a decide managementul periprocedural, este să (re-)evaluăm:

  • indicația medicală a terapiei anti-trombotice, dacă aceasta este cu adevărat necesară;
  • profilul riscului trombotic al pacientului – scăzut/moderat versus crescut.

Principala indicație de terapie anticoagulantă orală (ACO) pe termen lung o reprezintă fibrilația atrială (FiA). Riscul tromboembolic nu este egal pentru toți pacienții cu FiA iar indicația de ACO ținea cont inițial de scorul CHADS2, iar actualmente de scorul CHA2DS2-VASc. De exemplu un bărbat cu fibrilație atrială și scor CHA2DS2-VASc de 0 nu necesită anticoagulare orală pe termen lung. La fel și o femeie cu CHA2DS-VASc de 11 .

A avea un scor CHADS2≥1 sau CHA2DS2-VASc≥2 nu înseamnă implicit că întreruperea temporară de câteva zile a ACO va rezulta într-o creștere dramatică a evenimentelor tromboembolice, întrucât aceste scoruri evaluează riscul cumulat de evenimente pe an.

Ghidurile actuale2,3 identifică o serie de scenarii clinice care plasează pacienții la risc trombotic / tromboembolic moderat-înalt sau înalt, descrise în Tabelul 1 .

De asemenea trebuie reevaluată atent schema terapiei antiagregante și văzut dacă pacientului cu dublă terapie antiagregantă nu i se poate întrerupe unul din antiagregante (preferabil blocantul de receptor de ADP), din perspectiva ultimelor ghiduri publicate pentru sindroamele coronariene acute4,5 și cronice6 . De notat faptul că la pacientul cu sindrom coronarian cronic și indicație de ACO, medicația anticoagulantă ca monoterapie este suficientă și nu necesită suplimentar tratament antiagregant plachetar.

III. Riscul periprocedural de sângerare

Pasul doi îl reprezintă evaluarea riscului hemoragic periprocedural.

Cei doi factori majori care determină riscul periprocedural de sângerare sunt tipul de procedură (Tabel 2) și caracteristicile pacientului care interferă cu hemostază (Tabel 3).

III.A. Tipul de procedură

Cel mai frecvent, complicația hemoragică periprocedurală survine la locul abordului. Ca atare, pentru a cunoaște detaliile procedurii, trebuie să contactăm echipa de cardiologie invazivă ce urmează a trata pacientul. Indiferent de cunoștințele și experiența noastră, colaborarea în echipă este esențială pentru a optimiza pregătirea pacientului în vederea procedurii elective.

III.A.i. Proceduri de cardiologie intervențională

Cardiologia intervențională a progresat de la simple proceduri diagnostice arteriografice sau hemodinamice la rezolvări complexe percutane atât pentru boala coronariană cât și pentru boală cardiacă structurală.

Abordul vascular este principala cale de acces, iar puncția arterială se asociază cu risc hemoragic mai mare decât cea venoasă. Folosirea mai multor teci, dimensiunea crescută a acestora ca și abordul arterial femural (versus radial)7 sporesc riscul de sângerare.

Sângerarea locală la locul de puncție duce cel mai frecvent la formarea unui hematom – complicație non-majoră care se rezolvă cel mai frecvent prin compresie locală. Mai rar însă pot surveni complicații locale mai grave de tipul pseudo-anevrism sau fistulă care să necesite intervenții suplimentare (percutane sau chirurgicale), prelungind spitalizarea și interferând la rândul lor cu medicația antitrombotică postprocedural.

Cele mai severe complicații ale puncției arteriale la nivel radial sunt hematomul de antebraț ducând la sindrom de compartiment – o urgență chirurgicală care netratată poate duce la ischemia mâinii iar la nivel femural – hematomul retroperitoneal, complicație hemoragică majoră care necontrolată poate duce inclusiv la deces8.

Complicațiile ischemice severe prin tromboză arterială sunt rare. Tromboza secundară puncției arteriale este de regulă fără consecințe la nivel radial, atunci când artera ulnară homolaterală este sănătoasă, iar la nivel femural survine rar, la pacienții care asociază boală aterosclerotică severă de membre pelvine.

Riscul unei complicații hemoragice pentru o coronarografie diagnostică simplă prin abord radial folosind o teacă de dimensiuni reduse este mic, și studiile arată că procedura poate fi efectuată în condiții de siguranță chiar și sub anticoagulare terapeutică neîntreruptă9 . O subanaliză a studiului WOEST a arătat că inclusiv efectuarea unei proceduri de angioplastie coronariană (PCI) cu implantarea de stent sub ACO neîntreruptă cu AVK este realizabilă fără exces de risc hemoragic prin comparație cu o strategie de tip punte cu heparină fracționată10. Suplimentar, registrul AFCAS a arătat că pentru pacienții cu PCI electiv pentru sindrom coronarian cronic, o strategie de ACO cu AVK neîntreruptă periprocedural s-a asociat cu o rată mai mică de evenimente hemoragice adverse la 3 luni prin comparație cu o strategie de tip punte cu heparină fracționată11. Dovezile pentru PCI electiv la pacienții sub noile anticoagulante orale (NOAC) sunt încă insuficiente.

n consecință, un consensus european din 2019 evaluează că la pacientul sub ACO cu AVK efectuarea procedurii de coronarografie sub medicație ACO neîntreruptă este la fel de sigură prin comparație cu întreruperea ei, și mai sigură decât strategia de tip punte cu heparină fracționată 12. În caz de procedură electivă însă, pentru NOAC se recomandă întreruperea preprocedural.

Desigur – trebuie avut în vedere nu numai riscul trombotic/hemoragic al pacientului, ci și opțiunea echipei de cardiologie invazivă. Principial, unui pacient cu risc trombotic mare (valvă metalică în poziție mitrală) ce urmează a efectua coronarografie cu abord radial – risc hemoragic mic, este rezonabil să nu îi întrerupem ACO, ci să ne asigurăm că INRul cu 3 zile înainte este la limita inferioară a plajei terapeutice (de obicei 2.5).

Nu trebuie uitată de asemenea importanța ajustării medicației antitrombotice post-procedural, mai ales la cei care au beneficat de PCI cu implantare de stent și asociază indicație de tratament ACO.

Trialul WOEST a arătat deja ca dubla terapie AVK cu clopidgrel este suficientă pentru protecția anti-ischemică la pacienții post-PCI cu FiA.

Rezultatele trialurilor PIONEER-AF13 și RE-DUAL PCI14 comparând dubla terapie (rivaroxaban/dabigatran + tienopiridină – de regulă clopidogrel) versus tripla terapie (AVK + aspirină + clopidogrel) la pacientul cu ACO pentru FiA care beneficiază de PCI cu implantare de stent (atât pentru sindroame coronariene acute cât și pentru cronice) sunt concordante privitor la superioritatea dublei terapii ca și rată mai mică de complicații hemoragice, cât și privitor la non-inferioritatea acesteia în termen de protecție anti-ischemică.

Cel mai recent publicat, trialul AUGUSTUS15 arată același beneficiu al apixaban față de AVK dar într-o comparație directă de dublă terapie (respectiv apixaban + tienopiridină – de regulă clopidogrel versus AVK + clopidogrel). De asemenea sugerează că la un pacient cu PCI necomplicat, aspirina poate fi întreruptă precoce după procedură (în primele maxim 14 zile), neaducând nici un beneficiu suplimentar antiischemic dar asociindu-se cu o rată semnificativ mai mare de sângerare.

Cu alte cuvinte dovezile clinice actuale arată că dubla terapie este suficientă post PCI (preferabil NOAC + clopidogrel) și că aspirina pare a nu mai fi necesară.

Riscul hemoragic cel mai mare la locul de abord este pentru procedurile de tip TAVI, deoarece dispozitivul de livrare a valvei vine pe o teacă de diametru foarte mare. Ca atare abordul arterial este unul special, cardiologul intervenționist putând fie să fie asistat de chirurgul vascular (denudare, expunere a arterei, puncție la vedere, închidere la final prin arteriorafie), fie să folosească niște dispozitive speciale de închidere arterială cu sutură. Pre-TAVI, pacientul va necesita practic întotdeauna întreruperea medicației anticoagulante – decizie luată în cadrul Heart Team în timpul evaluării preprocedurale.

III.A.ii. Proceduri de implant de dispozitive cardiace

Există actualmente 3 tipuri de terapie pe care dispozitivele cardiace implantabile le oferă: antibradicardică (stimulatorul cardiac), de prevenție primară și secundară a morții subite cardiace aritmice (defibrilatorul automat implantabil (DAI)) și de tratament al insuficienței cardiace cu disfuncție sistolică severă și bloc major de ramură stângă (terapia de resincronizare cardiacă (TRC)).

Chiar dacă rolul aparatelor este diferit, procedura de implant este asemănătoare, sistemele fiind similare cu variații în dimensiuni și număr de sonde.

Abordul standard pentru toate este unul superior prepectoral stâng, venos. Riscul de sângerare ține atât de modul de obținere al accesului vascular, respectiv disecția venei cefalice sau puncția venoasă profundă de venă subclavie sau axilară (sângerare retrogradă) cât și de pregătirea buzunarului prepectoral prin disecția țesuturilor subcutanate (sângerare în pânză din țesutul subcutan / mușchi). Dispozitivele mai voluminoase (DAI, TRC, DAI+TRC), numărul mai mare de sonde și dimensiunea mai mare a tecilor de abord vascular se asociază cu risc periprocedural mai mare de complicații – inclusiv hemoragic.

Rezultatul sângerării locale este hematomul de buzunar care chiar dacă nu este o hemoragie majoră poate avea consecințe severe. Atunci când hematomul este în tensiune poate duce la necroza țesuturilor cutante supraciente; alteori poate evolua disecant prin țesuturile subcutane și duce la migrarea aparatului și a sondelor – rezultând în depoziționarea acestora și nevoie de reintervenție. Nu în ultimul rând unele studii au arătat o corelație între prezența hematomului de buzunar și riscul de infecție16, iar reintervenția pentru hematom este asociată cu risc crescut de infecție de buzunar. Infecție necesită înlăturarea întregului sistem și se asociază cu morbi-mortalitate semnificativă.

Ca atare, procedura de implant de dispozitiv intracardiac este considerată una la risc hemoragic înalt, iar medicația anticoagulantă trebuie întreruptă pacienților cu risc trombotic scăzut ce urmează a efectua un implant.

Dilema ce a dăiunit mult timp în rândul clinicienilor a fost cum să gestionezi terapia anticoagulantă periprocedural pacientului căruia urmează să îi implantezi un dispozitiv intracardiac și are un risc trombotic înalt. Inițial s-a folosit terapia punte. Trialul BRUISE a adus însă dovada superiorității strategiei cu AVK neîntrerupt cu INR terapeutic versus strategia de tip punte cu heparină fracționată în ceea ce privește compliațiile hemoragice periimplant la pacientul cu fibrilație atrială și un risc embolic de minim 5% /an17. Trialul BRUISE CONTROL–2 a evaluat posibilitatea efectuării de primo implant de dispozitiv cardiac la pacient cu fibrilație atrială si CHA2DS2-VASc de minim 2 sub ACO cu NOAC neîntrerupt (dabigatran, riavroxaban sau apixaban) versus întreruperea în medie de 72 ore periimplant, și a constat că nu diferă semnificativ rata de hematom de buzunar între cele 2 strategii18.

Recomandarea actuală este de a întrerupe ACO preimplant la pacientul cu risc trombotic scăzut și de a o continua ACO terapeutică la cel cu risc trombotic înalt2.

Nevoia de medicație antiagregantă plachetară trebuie atent revăzută și aleasă strategia care minimalizează riscul de sângerare:

  • monoterapia cu aspirină este întotdeauna preferabilă atunci când poate fi propusă;
  • în caz de dublă terapie antiagregantă plachetară obligatorie (prima lună post PCI cu stent metalic; primele 6 luni post PCI cu stent farmacologic activ), trebuie avută în vedere amânarea implantului de dispozitiv până la momentul posibilității întreruperii unui antiagregant plachetar (preferabil tienopiridina), dacă medical este posibil.

III.A.iii. Proceduri de electrofiziologie

Electrofiziologia modernă invazivă a ajuns să trateze percutan cu succes numeroase tipuri de aritmii – atât atriale cât și ventriculare.

Din punct de vedere al planificării procedurii și al accesului, este foarte important să pricepem unde se află circuitul aritmiei pentru a putea ajunge la nivelul său cu cateterul de ablație. În funcție de aceasta și de tipul de sistem de elctrofiziologie ce vom folosi, se decide tipul de abord (Tabel).

Principiile descrise mai sus legate de abordul vascular rămân valabile și pentru procedurile de electrofiziologie cu observația că:

  • cel mai frecvent folosit abord este cel venos (de multe ori exclusiv) – care are un risc scăzut hemoragic;
  • abordul arterial în electrofiziologie este exclusiv femural și de regulă se folosesc teci de diametru mare – deci cu risc crescut de sângerare, motiv pentru care se recomandă întreruperea ACO preprocedural.

Ca atare, majoritatea procedurilor de electrofiziologie se pot efectua în condiții de siguranță fără întreruperea ACO, cu următoarele excepții:

  • abord arterial femural din:
    • ablația de tahicardie ventriculară/ aritmie extrasistolică ventriculară la nivelul ventriculului stâng;
    • ablația de cale accesorie stângă (atunci când se efectuează cu abord arterial retrograd – în unele centre se efectuează per primam prin abord transeptal);
  • abordul epicardic pentru tahicardiile ventriculare cu substrat epicardic (de regulă pe cord non-ischemic).

Un aspect particular îl reprezintă procedurile cu abord transeptal – în mod particular ablația de fibrilație atrială. Procedura, deși are un abord venos exclusiv, presupune un timp de puncție transeptală la nivelul foramen ovalae folosind un ac lung special. Acestă manevră se asociază cu risc de perforație, hemopericard și tamponadă. Ulterior se introduce prin locul de puncție transeptală una sau două teci lungi prin care se oferă acces cateterelor la nivelul atriului stâng. Aceași tehnică este folosită uneori și pentru ablația de tahicardie ventriculară de ventricul stâng. Tecile lungi în mediul atriului stâng au risc înalt de tromboză, embolie sistemică și accident vascular cerebral – necesitând ca atare anticoagulare agresivă. Mult timp a existat dubiu legat de balansarea riscului hemoragic secundar puncției transeptale și protecția anti-embolică prin tratament anticoagulant. Actualmente toate studiile clinice prospective randomizate converg către aceași concluzie: ablația de fibrilație atrială trebuie făcută sub ACO terapeutică neîntreruptă, favorizând NOAC care se asociază cu un profil de siguranță mai bun decât AVK19.

Pentru a sintetiza – în pregătirea procedurii de ablație de fibrilație atrială, pacientul NU trebuie să întrerupă ACO și este recomandat să treacă pe NOAC. Dacă are CHA2DS2- VASc de 0 și nu urmează ACO de fond, se poate inclusiv iniția NOAC în ziua procedurii2.

Post ablație de fibrilație atrială, pacientul trebuie anticoagulat minim 2 luni, indiferent de scorul CHA2DS2-VASc iar mai departe în funcție de acesta – întrucât risc de recidivă a fibrilației atriale persistă inclusiv după o procedură reușită.

III.B. Caracteristicile pacientului care interferă cu hemostază

Există numeroși factori nonprocedurali care influențează riscul de sângerare, cum ar fi: vârsta, fragilitatea pacientului, funcția renală alterată, tratamentul cu antiinflamatoare non-steroidiene, trombocitopenia, afecțiuni hepatice sau tulburări de coagulare. Acești factori au fost incluși în diferite scoruri de evaluare a riscului de sângerare:

1. HEMORR2HAGES (afectare hepatică sau renală, consum excesiv de alcool, neoplaziile, vârsta înaintată ≥75ani, trombocitopenie sau alterarea funției trombocitelor, riscul de resângerare, hipertensiunea arteriala necontrolată, anemia, factori genetici [CYP2C9 single nucleotide polymorphism], risc crescut de cădere, accidental vascular cerebral, scor de risc maximal).

2. Shireman.

3. HAS-BLED (hipertensiune arterială, funtie renală sau hepatică alterata, accident vascular cerebral, istoric de sângerare sau predispoziție la sângerare, INR labil, vârsta înaintată, consumul de alcool sau droguri).

4. ATRIA (anticagularea și factorii de risc în fibrilația atrială). Cel mai folosit în fibrilația atrială este scorul HAS-BLED și el este util pentru a identifica pacienții cu risc crescut de sângerare (HAS-BLED ≥3) sub tratament ACO cronic cu AVK. Important de observat că majoritatea factorilor de risc pentru eventimentele trombembolice (vârsta, hipertensiunea arterială, accidentul vascular cerebral în antecedente sau istoricul de diabet zaharat) se asociază de asemenea cu creșterea riscului de sângerare.

Ca atare acești parametri / aceste scoruri nu contraindică anticoagularea sau procedura ci ne ajută să identificăm pacienții la risc crescut pentru hemoragie, în vederea urmăririi strânse și a depistării precoce a complicațiilor.

De menționat că toate tipurile de medicație antitrombotică cresc riscul complicațiilor hemoragice indiferent de tipul de procedură, iar riscul crește sinergic atunci când pacientul are combinații de tip dublă terapie antiagregantă sau antiagregant cu anticoagulant, cel mai mare risc fiind evident cu tripla terapie.

IV. Managementul periprocedural al medicației antitrombotice

Pasul trei în demersul nostru îl reprezintă analiza raportului risc tromboză / risc hemoragic și decizia de a modifica sau nu medicația antitrombotică periprocedural – decizie care se va lua împreună cu echipa de cardiologie invazivă.

În general dacă intervenția prezintă risc scăzut de sângerare iar pacientul prezintă risc trombotic crescut, se recomandă continuarea tratamentului antitrombotic. Suplimentar există o opinie crescândă legată de faptul că numeroase proceduri, atât chirurgicale cât și invazive, pot fi efectuate de rutină la pacienții în tratament cu AVK cât timp INR-ul este în limite terapeutice (între 2.5-3.5 la pacienții cu valve mecanice în poziție mitrală; între 2-3 pentru celelalte indicații de anticoagulare).

Dacă riscul trombotic este scăzut, indiferent de riscul de sângerare, este rezonabil să întrerupi medicația antitrombotică fără a fi necesară terapia punte cu heparină fracționată. Trialul BRIDGE a demonstrat lipsa utilității unei strategii de tip terapie punte cu heparină fracționată, aceasta asociindu-se cu risc crescut de complicații hemoragice în absența unei protecții anti-ischemice, prin comparație cu întreruperea ACO fără terapie punte, la pacienții cu fibrilație atrială și ACO care efectuează proceduri atât chirurgicale cât și invazive20.

Pacientul cu risc trombotic și hemoragic crescute este cel care ridică problema cea mai mare de management. Este cazul care trebuie discutat în echipă multidisciplinară pentru a lua decizia cea mai adecvată pentru pacient în funcție de procedura căreia urmează a fi supus.

Odată stabilit managementul terapiei antitrombotice – medicamentele trebuie oprite în timpul util în funcție de farmacocinetică, funcție renală și riscul hemoragic al procedurii (Tabel 4). Managementul nu se oprește la momentul procedurii ci evident continuă și postprocedural.

V. Concluzii

Managementul periprocedural al medicației antitrombotice a devenit mult mai complex în ultimii 20 de ani pe de o parte datorită progresiei tehnicilor de cardiologie invazivă, pe de altă parte datorită creșterii arsenalului terapeutic antitrombotic. El presupune un abord multidisciplinar centrat pe pacient, cu o evaluare atentă a raportului de risc trombotic/hemoragic, coordonat de către medicul cardiolog curant în strânsă colaborare cu echipa de cardiologie invazivă.

Bibliografie

1. 1. Hindricks, G. et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur. Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612.

2. 2. Sticherling, C. et al. Antithrombotic management in patients undergoing electrophysiological procedures: a European Heart Rhythm Association (EHRA) position document endorsed by the ESC Working Group Thrombosis, Heart Rhythm Society (HRS), and Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). EP Eur. 17, 1197–1214 (2015).

3. 3. Baumgartner, H. et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur. Heart J. 38, 2739–2791 (2017).

4. 4. Ibanez, B. et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationThe Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 39, 119–177 (2018).

5. 5. Collet, J.-P. et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevationThe Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575.

6. 6. Knuuti, J. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromesThe Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 41, 407–477 (2020).

7. 7. Baker, N. C. et al. Safety of coronary angiography and percutaneous coronary intervention via the radial versus femoral route in patients on uninterrupted oral anticoagulation with warfarin. Am. Heart J. 168, 537–544 (2014).

8. 8. Sajnani, N. & Bogart, D. B. Retroperitoneal Hemorrhage as a Complication of Percutaneous Intervention: Report of 2 Cases and Review of the Literature. Open Cardiovasc. Med. J. 7, 16–22 (2013).

9. 9. Ahmed, I., Gertner, E. & Zhu, W. N. C. H. & D. Safety of coronary angiography and percutaneous coronary intervention in patients on uninterrupted warfarin therapy: a meta-analysis. Interv. Cardiol. 3, 101–109 (2011).

10. 10. Dewilde, W. J. M. et al. Uninterrupted oral anticoagulation versus bridging in patients with longterm oral anticoagulation during percutaneous coronary intervention: subgroup analysis from the WOEST trial. EuroIntervention J. Eur. Collab. Work. Group Interv. Cardiol. Eur. Soc. Cardiol. 11, 381–390 (2015).

11. 11. Kiviniemi, T. et al. Bridging therapy with low molecular weight heparin in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention with stent implantation: the AFCAS study. Int. J. Cardiol. 183, 105–110 (2015).

12. 12. Lip, G. Y. H. et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). EP Eur. 21, 192–193 (2019).

13. 13. Gibson, C. M. et al. An openlabel, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin K antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (PIONEER AF-PCI). Am. Heart J. 169, 472-478.e5 (2015).

14. 14. Cannon, C. P. et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 377, 1513–1524 (2017).

15. 15. Lopes, R. D. et al. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 380, 1509–1524 (2019). 16. 16. Song, J., Tark, A. & Larson, E. L. The relationship between pocket hematoma and risk of wound infection among patients with a cardiovascular implantable electronic device: An integrative review. Heart Lung J. Cardiopulm. Acute Care 49, 92–98 (2020).

17. 17. Birnie, D. H. et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N. Engl. J. Med. 368, 2084–2093 (2013).

18. 18. Birnie, D. H. et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo-embolic events (BRUISE CONTROL-2). Eur. Heart J. 39, 3973–3979 (2018).

19. 19. Yang, P. et al. Interrupted or Uninterrupted Oral Anticoagulants in Patients Undergoing Atrial Fibrillation Ablation. Cardiovasc. Drugs Ther. 34, 371–381 (2020).

20. 20. Douketis, J. D. et al. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N. Engl. J. Med. 373, 823–833 (2015).

Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.