Autori
Gabriela Radulian, Cătălina Cîrstea, Oana Drăgulin
În ultimele două decenii, managementul pacienților cu diabet devine din ce în ce mai complex, cu multiple variante disponibile pentru îmbunătățirea controlului glicemic
Evoluția progresivă a diabetului zaharat de tip 2 necesită evaluarea periodică a pacienților și intensificarea controlului metabolic odată ce țintele terapeutice nu mai sunt atinse. Odată cu dezvoltarea tot mai vastă a ghidurilor de practică, este necesară abordarea centrată pe pacient, cu întrunirea nevoilor individuale. Astfel, studiile încurajează din ce în ce mai mult folosirea tratamentelor personalizate care pun în balanță beneficiile controlului glicemic dar și reducerea riscului cardiovascular.
Asociația Americană de Diabet (ADA) recomandă evaluarea factorilor de risc cardiovascular cel puțin o dată pe an la pacienții diagnosticați cu diabet zaharat. Dintre aceștia se pot menționa: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală coronariană, boala cronică de rinichi și albuminuria.
Sunt necesare intervenții intensive asupra stilului de viață, accentul fiind pus pe pierderea în greutate, prin aport caloric scăzut și activitate fizică crescută.
Datorită costului scăzut, absenței efectelor adverse semnificative și posibilului efect benefic asupra riscului cardiovascular, metforminul este considerat tratamentul de primă intenție în majoritatea ghidurilor.
În prezent, multiple cercetări au demonstrat reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2 tratați cu inhibitori de SGLT-2 (empaglifozin, canaglifozin, dapagliflozin) sau agoniști de GLP-1 (exenatide, lixisenatida, liraglutide, semaglutid).
Studiile pentru iSGLT-2 și aGLP-1 au demonstrat reducerea riscului de hipoglicemii, reducerea evenimentelor cardiovasculare și reducerea mortalității, astfel încât au căpătat o atenție deosebită în ultima perioadă.
Inhibitorii de SGLT- 2
ISGLT2 reduc concentrația glucozei plasmatice, inducând glucozuria, îmbunătățind în acest mod controlul glicemic, independent de funcția β celulară și insulinosensibilitatea tisulară. Tratamentul cu iSGLT2 se asociază cu scădere ponderală și risc redus de hipoglicemie, precum și cu scăderea tensiunii arteriale.
Primul studiu cu outcome cardiovascular utilizând iSGLT-2 a fost EMPA-REG OUTCOME, unde s-au urmărit pacienții tratați cu empaglifozin administrat zilnic, în comparație cu placebo, la pacienții cu boală cardiovasculară documentată. Rezultatele au arătat o scădere de 14% a riscului relativ de eveniment cardiovascular major, reducerea tuturor cauzelor de mortalitate, cu 33% a riscului de progresie a insuficienței cardiace către insuficiență cardiacă congestivă. De asemenea, s-a observat îmbunătățirea pro filului metabolic, scăderea ponderală de aproximativ 2 kg față de lotul placebo și scăderea suplimentară a tensiunii arteriale cu 2 mmHg.
Rezultatele acestui studiu au fost susținute și de studiul CANVAS, care a evaluat beneficiile canaglifozinului asupra pacienților cu boală cardiovasculară, comparativ cu placebo. Astfel s-a demonstrat efectul benefic al canaglifozinului asupra reducerii ricului de moarte cardiovasculară, a infarctului miocardic față de placebo, observându-se o reducere cu 33% asupra spitalizării pentru insuficiența cardiacă.
Totodată, trebuie să nu neglijăm principalele efecte adverse ale iSGLT-2, astfel încât tratamentul să fie pliat pe nevoile fiecărui pacient. S-a observant creșterea numărului de infecții urinare și genitale, tulburări hidroelectrolitice, creșterea tranzitorie a creatininei serice și efecte asociate diurezei osmotice și depleției de volum. O atenționare specială este legată de creșterea riscului de amputații la pacienții tratați cu canaglifozin. Au fost raportate cazuri de cetoacidoză diabetică survenite în absența hiperglicemiei semnificative (cetoacidoză diabetică euglicemică). Simptomele asociate cetoacidozei includ grețuri, vărsături, dureri abdominale.
ISGLT-2 reduc riscul de insuficiență cardiacă la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și reprezintă o alegere de luat în considerare pentru cei cu antecedente cardiace. De asemenea, aceștia pot fi o alegere inspirată și datorită scăderii riscului de progresie a bolii renale și diminuării albuminuriei.
Agonistii GLP1
AGLP1 fac parte din clasa incretino-mimeticelor. Incretinele sunt hormoni sintetizați de celulele L intestinale („INtestinal seCRETion of INsulin“), care acționează prin mai multe mecanisme pentru a-și indeplini acțiunea hipoglicemiantă: stimularea eliberării insulinei din celulele beta pancreatice, dependența de ingestia de carbohidrați, inhibarea eliberării de glucagon, întarzierea golirii gastrice, creșterea senzației de sațietate, stimularea transcripției genei de insulină și sinteză a insulinei, stimularea creșterii masei celulelor B prin scăderea apoptozei celulelor B și stimularea creșterii celulelor B noi (conform studiilor pe animale).
Din categoria incretinelor, fac parte GLP1 (glucagon-like peptide 1) și GIP (glucoselike insulinotropic peptide) și ambele sunt inactivate de DPP4 (dipeptidil-peptidaza), motiv pentru care metoda de administrare a aGLP1 este injectabilă.
În prezent, din clasa agoniștilor GLP1 fac parte următoarele molecule: Exenatida (inclusiv forma cu eliberare prelungită), Albiglutid, Liraglutidul, Lixisenatida, Dulaglutidul și Semaglutidul.
Mecanismul de acțiune: creșterea concentrației intracelulare de AMPc, prin intermediul interacțiunii aGLP1 cu receptorii specifici. Tratamentul cu aGLP1 este indicat pacienților cu diabet zaharat tip 2. Se indică în asociere dublă cu biguanide (metformin), sulfoniluree sau tiazolidindionă, sau insulinoterapie, sau triplă asociere cu metformin și sulfoniluree, sau metformin și tiazolidindione.
Avantajele acestui tip de terapie sunt multiple, de la efectul hipoglicemiant care este primordial, până la scăderea ponderală importantă și protecție cardio-vasculară, dovedită, creșterea fracției de ejecție cardiacă post-infarct și scăderea TA.
Efectele asupra profilului lipidic s-au concretizat prin scăderea trigliceridelor, creșterea HDL-CH, scăderea LDL-CH. Un avantaj terapeutic al aGLP1 îl constituie efectul dependent de glucoză, astfel, atunci când nivelul glicemiei este normal, efectele aGLP-1 atât prin stimularea insulinei, cât și prin inhibarea glucagonului, scad.
Dintre dezavantaje, trebuie menționat modul de administrare (injectabil), reacții adverse digestive (greață, vărsături, scaune diareice). Trebuie menționat riscul de pancreatită acută și cel de apariție a tumorilor tirodiene cu celule C, de care trebuie să ținem cont la inițierea tratamentului.
În cadrul studiului LEADER (The Liraglutide effect and action in diabetes: evaluation of CV ouctome results) s-a urmărit efectul Liraglutidului asupra outcome-urilor cardiovasculare a 9.340 de pacienți cu diabet zaharat tip 2 și risc crescut de boală CV sau cu BCV dovedită (aproximativ 80% dintre participanți aveau BCV).
Outcome-ul principal a fost reprezentat de infarctul miocardic, AVC sau moarte de cauză CV iar LEADER a demonstrat că în grupul tratat cu Liraglutide doar 13% comparativ cu 14,9% în grupul placebo. De menționat ca moartea de cauză CV a survenit la 4,7% dintre cei tratați cu Liraglutide, comparativ cu 6% (cei din grupul placebo).
Trebuie menționat că LEADER a avut ca outcome secundar evaluarea efectelor renale ale Liraglutidului și a identificat o scădere a riscului de apariție sau agravare a nefropatiei cu 22% (prin analiza persistenței macroalbuminuriei, dublarea creatininei serice, end-stage renal disease-ESRD sau moarte cauzată de ESRD.
De asemenea, Liraglutidul poate fi utilizat în BCR avansat, cu precauție, neavând specificată necesitatea adaptării dozei în funcție de rata de filtrare.
INSUFICIENȚA CARDIACĂ – PERSPECTIVE PRIVIND aGLP1
În niciun studiu cu aGLP1 cu outcome cardiovascular nu s-a evidențiat o creștere a incidenței insuficienței cardiace, aceștia avand un efect neutru asupra spitalizării pentru insuficiența cardiacă.
Rolul cardiologului este de a identifica pacienții cu diabet zaharat tip 2 și boală cardiovasculară sau risc crescut de BCV și să recomande o re-evaluare diabetologică, în eventualitatea inițierii terapiei cu aGLP1, cu dovezi de protecție cardio-vasculară.
CONCLUZII
Terapiile adresate diabetului zaharat nu se mai axează în prezent doar pe scăderea glicemică, ci și pe prevenția cardio-vasculară, îm bunătățirea funcției renale, motiv pentru care persoanele cu diabet zaharat ar trebui să beneficieze de o abdordare multidisciplinară, pentru atingerea unui beneficiu maximal.
Această publicaţie reprezintă o sursă de informare pentru medicii cardiologi. Daca sunteți pacient, retineți că aceste informații nu pot substitui un consult medical. Pentru întrebări despre sănătatea dumneavoastră, tratament şi alte aspecte ale îngrijirii, discutaţi cu medicul de familie sau cu un medic specialist.
Bibliografie la autori. oana_dragulin@ymail.com